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보험금 청구시 후회하지 않는 방법! 전문가와의 상담 및 조력은 후회하지 않는 유일한 길입니다 김석한 : H.P 010-8857-0887
by 보험소비자의 동반자

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올 겨울에는 유난히 수목과 관련된 사고들이 많이 의뢰되어 처리를 하였습니다.

 

측량을 잘못하여 피해자의 대지에 식재되어 있던 조경수들을 파헤치거나 염소농장주의 염소관리 부주의로 인하여 염소가 인근 과수원 과수의 외피를 다 먹거나 볏집을 태우다가 인근 조경수농장으로 번져 조경수들을 태워버리는 사고가 많이 있었습니다.

 

이와 관련하여 대부분은 소송에 필요한 손해액평가가 요구되었지만 일부는 일상생활배상책임보험으로 처리과정에서 문제가 발생하여 의뢰가 이루어졌습니다.

 

지난번에도 일상생활배상책임보험과 관련하여 언급을 하기도 하였지만 다시 한번 언급하면

 

[보험약관]

 

2(보상하는 손해) 회사는 이 특별약관의 보험기간 중에 피보험자가 아래에 열거한 사고로 타인의 신체 또는 재물의 손해에 대한 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다,

 

1. 피보험자가 주거용으로 사용하는 보험증권에 기재된 주택의 소유, 사용, 관리에 인한 우연한 사고

 

 

2. 피보험자의 일상생활에 인하는 우연한 사고

 

4(보상하지 아니하는 손해) 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 아니합니다

 

 

1. 피보험자의 직무수행으로 인한 배상책임

 

3. 피보험자의 피용인이 피보험자(보험대상자)의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해에 인한 배상책임

 

일상생활배상책임보험은 말 그대로 피보험자의 일상생활에 기인하는 사고로 피해자에게 법률상배상책임을 부담하는 경우 이를 담보하는 보험입니다만, 대표적인 면책사항으로 고의와 직무수행으로 인한 배상책임과 피용인이 업무 수행 중 입은 신체의 장해에 의한 배상책임은 보험사에서 보험금 지급책임을 부담하지 않습니다.

 

이에 보험사측에서는 직무수행으로 인한 배상책임에 대한 약관해석을 확대해석 하는 경향을 보이기도 합니다.

 

농장주가 사료용 볏짚을 태우던 중 발생한 사고와 관련하여 사료용 볏짚이었단 이유만으로 면책을 주장하기도 하였으며 금전을 받고 일하던 중 발생한 사고라는 이유만으로 직무연관성을 물어 면책을 주장하기도 합니다.

 

약관의 해석신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적,획일적으로 해석하여야 하며, 이와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 할 것입니다.(대법원 2010.12.9 선고 200960305 판결)

 

당해약관 제2(보상하는 손해)에 의하면 피보험자가 ‘2. 피보험자의 일상생활에 인하는 우연한 사고로 타인의 신체 또는 재물의 손해에 대한 법률상의 배상책임을 이 특별약관에 따라 보상하며, 같은 약관 제4(보상하지 아니하는 손해) 22.에서는 피보험자의 직무수행으로 인한 배상책임을 제외한다고 각각 규정되어 있으나 일생생활이나 직무의 의미를 구체적으로 정의하고 있지 아니합니다.

 

일상생활(日常生活)’의 사전적(辭典的) 의미는 평상시(平常時)의 생활을 뜻하는 것으로 여기서 평상시는 위기시, 비상시, 특별한 때 등과 대비되는 개념(서울고법 2012. 4. 4. 선고 201176169)이며 직무(職務)’의 사전적 의미는 직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 사무로서 어떤 과제를 수행하기 위해 맡겨진 특정한 임무생계유지등을 위해 계속적, 반복적으로 이루어지는 활동으로 해석함이 타당하다 할 것입니다.

 

한편, ‘일상생활직무를 약관상 보상하는 손해보상하지 아니하는 손해에 각각 규정한 취지는 평상시 활동 중의 사고 위험은 전문적인 지식이나 기술 또는 경험이 요구되거나 생계유지 등을 위해 계속적, 반복적으로 이루어지는 경우의 위험과는 그 발생 가능성이나 성격이 서로 다르기 때문에 이를 구분하기 위한 것으로 판단됩니다.

 

또한, 영업활동의 일환으로 볼 수 있는 직무도 계속적 또는 반복적 행위가 전제되어야 한다고 봄이 상당하다 할 것입니다.

 

 

직무수행으로 인한 배상책임을 보상하지 않는 손해로 명기한 것에 대하여 약관해석원칙을 준용하여 해석하여야 할 것입니다.

 

또한, 해당 보험 면책조항은 보험자의 면책과 관련되는 중요한 내용에 해당하는 사항으로서 보험자의 구체적이로 상세한 명시,설명의무의 대상이 되는 약관이라 할 것입니다. 이러한 보험약관의 명시,설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.(대법원 2013.6.28 선고 2012다107051 판결 등 참조)

 

보험소비자의 권익은 스스로 찾아야 합니다. 두드리세요. 보험소비자의 권익보호를 위해 힘쓰고 있는 손해사정사가 여러분의 곁에 있습니다.

 

일배책 직무수행(대전지방법원천안지원_2013가합2545_판결서).pdf

일배책 직무수행-묘지작업(분심위).hwp

 

 

 

 

 

 

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오늘은 지난 3월 4일 방문한 화재현장 출장 관련입니다.

 

손해사정업을 10여년 해오면서 이런 현장을 본 적은 없었습니다. 제품결함으로 인하여 2018년 9월 5일 화재가 발생하였음에도 2019년 3월 4일 연락을 받고 현장에 도착하였을 때까지도 어떠한 진행도 보상도 이루어지지 않은 상황이었습니다.

 

피해자분의 품성이 너무나 좋아 담당자의 무작정 기다려달라는 말만 믿고 6개월가량을 기다려오신 분이셨습니다.

 

동 건에 대하여 손해사정 업무위임계약을 체결한 후 보험사측 손해사정 위탁업체 담당자와의 전화통화 후 한번 더 쓰러지는 줄 알았습니다.

 

진행과정에서 문제가 있으냐? 왜이리 지연되었느냐? 화재원인에 대한 조사가 안된거냐? 약6개월간의 업무진행사항에 대하여 문의하였으나 돌아온 답변은

"바빠서 미처 검토하지를 못하였다"는 답변이었습니다.

 

물론 이렇게 지체되거나 지연되는 경우는 아주 특별한 경우입니다만 다시 한번 느낍니다. 보험소비자의 권익은 스스로 찾아야 합니다.

 

위임계약을 체결한 이상 최대한 빠른 시일안에 정당한 보상을 받도록 최선을 노력을 다해야겠습니다.

 

 

 

손해사정과 관련하여는 이를 규정하고 감독하는 법률들이 존재하고 있습니다.

 

보험업법 제185조에 의거 보험회사는 손해사정사를 고용하거나 손해사정을 업으로 하는 자를 선임하여 그 업무를 위착하여야 한다고 규정되어 있습니다.

 

다만 손해사정을 함에 있어서도 보험사에 고용되어 손해사정을 하는 자와 보험회사에 고용되지 아니하고 독립적으로 손해사정을 하는 자로 구분되어집니다.

 

보편적으로는 보험회사에서 손해사정회사에 업무를 위임하고 그 회사에서 손해사정을 실시하고 있습니다.

 

보험업 감독규정 9-16조에 의거 보험계약자·피보험자·보험수익자·피해자· 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자도 손해사정사를 선임할 수 있습니다. 

이를 알지 못하는 보험소비자는 보험회사에서 업무위임한 회사와 손해사정업무를 진행하여야 하는줄로만 알고 금번 건과 같이 담당자의 무작정 기다려달라는 말만 믿고 보험소비자로서의 권익을 침해당할수도 있습니다.

 

 

금번 사고는 아주 특별하고 있을수 없는 상황이지만 이러한 일이 없으리라고는 장담할 수 없기에 보험소비자의 권익 보호를 위한 독립손해사정사 선임은 필요하다고 보여집니다. 

 

 

보험소비자가 보험회사 및 보험회사에 업무를 위임받은 손해사정회사에 대항하기에는 어렵다, 힘들다. 할수없다. 이런 부정적인 사고를 하시는 분들이 생각보다는 많이 있습니다. 보험소비자의 권익을 보호하기 위하여 노력하고 있는 독립손해사정사는 많이 있습니다.

 

 

대통령으로 정하는 보험회사는 손해사정사를 고용하여 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정(이하 "손해사정"이라 한다)에 관한 업무를 담당하게 하거나 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자(이하 "손해사정업자"라 한다)를 선임하여 그 업무를 위탁하여야 한다. 다만, 보험사고가 외국에서 발생하거나 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임한 경우에는 그러하지 아니하다.

 

손해사정사 또는 손해사정업자의 업무는 다음 각 호와 같다.

1. 손해 발생 사실의 확인

2. 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단

3. 손해액 및 보험금의 사정

4. 제1호부터 제3호까지의 업무와 관련된 서류의 작성ㆍ제출의 대행

5. 제1호부터 제3호까지의 업무 수행과 관련된 보험회사에 대한 의견의 진술

[전문개정 2010. 7. 23.]

 

① 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 대통령령으로 정하는 방법에 따라 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 한다.  <개정 2018. 2. 21.>

보험계약자 등이 선임한 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 지체 없이 보험회사 및 보험계약자 등에 대하여 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 한다.

③ 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하여서는 아니 되며, 다음 각 호의 행위를 하여서는 아니 된다.  <개정 2018. 2. 21.>

1. 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 행

2. 업무상 알게 된 보험계약자 등에 관한 개인정보를 누설하는 행위

3. 타인으로 하여금 자기의 명의로 손해사정업무를 하게 하는 행위

4. 정당한 사유 없이 손해사정업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 아니하고 손해액 또는 보험금을 산정하는 행위

5. 보험회사 및 보험계약자 등에 대하여 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류나 손해사정과 관련이 없는 서류 또는 정보를 요청함으로써 손해사정을 지연하는 행위

6. 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위

7. 그 밖에 공정한 손해사정업무의 수행을 해치는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위

[전문개정 2010. 7. 23.]

 

 

보험업감독규정

제9-12조(손해사정사의 구분) ① 손해사정사는 그 업무수행 형태에 따라 다음 각호와 같이 구분한다.

1. 고용손해사정사: 보험회사에 고용된 손해사정사

2. 독립손해사정사 : 보험회사에 고용되지 않고 독립하여 손해사정을 업으로 영위하는 손해사정사 <개정 2012.2.28>

 

제9-14조(독립손해사정사의 금지행위) ① 독립손해사정사 또는 독립손해사정사에게 소속된 손해사정사는 업무와 관련하여 다음 각호의 행위를 하여서는 아니된다.

1. 보험금의 대리청구행위

2. 일정보상금액의 사전약속 또는 약관상 지급보험금을 현저히 초과하는 보험금을 산정하여 제시하는 행위

3. 특정변호사·병원·정비공장 등을 소개·주선 후 관계인으로부터 금품등의 대가를 수수하는 행위

4. 불필요한 소송·민원유발 또는 이의 소개·주선·대행 등을 이유로 하여 대가를 수수하는 행위

5. 사건중개인 등을 통한 사정업무 수임행위

6. 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충하는 행위

7. 그 밖에 손해사정업무와 무관한 사항에 대한 처리약속 등 손해사정업무 수임유치를 위한 부당행위

 

제9-16조(보험계약자 등의 손해사정사 선임) ① 법 제185조에서 정한 "보험계약자 등"이라 함은 보험계약자·피보험자·보험수익자·피해자· 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자를 말한다.

② 보험계약자등이 손해사정사를 선임하고자 할 때는 다음 각 호의 1의 경우에 의한다.

1. 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때

2. 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때.

3. 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때.

4. 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때.

③ 제2항의 규정에 의하여 선임된 손해사정사의 보수는 제2항제1호 및 제2호의 경우에는 보험회사가, 제2항제3호 및 제4호의 경우에는 보험계약자 등이 부담함을 원칙으로 한다.

④ 보험계약자 등은 손해사정사를 선임하였을 때에는 지체없이 이를 보험회사에게 통보하여야 하며, 이 경우 선임된 손해사정사는 보험계약자 등을 대리하여 통보할 수 있다.

⑤ 보험회사가 손해사정사를 선임한 보험계약에 대해 재보험계약을 체결하는 경우 재보험을 받은 보험회사는 법 제185조에 따른 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자를 선임하여 그 업무를 위탁한 것으로 본다.<신설 2012.2.28>

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보험금 지급의 적정성 여부를 타진하기 위한 의료자문은 필요하다고 생각을 합니다만 이를 미지급 또는 삭감지급의 도구로 사용하고 있는 현시점에서 이번 보험업감독업무시행세칙 개정 추진은 반드시 이루어졌으면 합니다.

 

항상 어느곳을 바라봄에 있어서는 다양한 시각이 존재한다고는 하지만 현실은 극과극의 대립이라는 생각을 합니다.

재물사고가 되었든 상해사고가 되었든 장해진단이 되었든 이를 바라보는 관점에 따라 판단은 극명하게 갈립니다.

금번 개정안은 재물사고와는 별개지만 화재현장을 확인하고 복구공사에 따른 비용산정도 이를 약관에 적용하여 지급보험금을 산정하는 과정에서도 손해액은 달라집니다.

또한, 상해, 장해에 대하여도 장해다. 아니다.  영구적이다 한시적이다. 지급기준에 준한다 미흡하다. 마치 OX 문제처럼

 

 

 

 

 

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