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  1. 2017.08.27
    발목(족관절)골절에 대하여
  2. 2017.08.26
    보험사기방지 특별법에 대하여
  3. 2017.08.25
    산재보험과 근재보험
  4. 2017.02.09
    보험소비자 권익 제고를 위한 보험사의 알림서비스 개선 내용

낙상 등의 상해사고와 교통사고로 가장 발생빈도가 높은 부위가 발목입니다. 일반적인 발목골절은 수술없이 보존적치료로도 충분히 치료가 가능하지만, 인대손상이 동반된 발목골절이나, 삼과골절 같은 경우 후유장해가 남을 확률이 높습니다.

 

긴 뼈의 말단부위에는 동그랗게 튀어나온 형태의 가 있습니다. 다리의 뼈인 경골과 비골의 말단부위에는 내과, 외과, 후과라는 세 개의 과가 있습니다.

 

발목골절은 크게 외과골절, 내과골절, 양과골절, 삼과골절로 분류합니다.

 

내과골절은 발목의 안쪽이 골절, 외과골절은 발목의 바깥쪽이 골절되는 것을 말하고, 양과골절은 발목의 안쪽과 바깥쪽 즉, 내과와 외과가 골절된 것을 말합니다.

 

 

삼과골절은 양과골절에 후과골절이 동반된 것이며 발목골절 중 손상의 정도가 가장 심한 상태를 말합니다.

삼과골절 또는 양과골절시 발목(족관절)에 후유증으로 운동제한이 남을 수 있습니다. ‘의 골절이 관절면을 침범한 경우 예후는 더 나쁘며 운동각도가 더 줄어들게 됩니다.

 

교통사고 합의금의 산정

 

교통사고 합의금은 위자료, 상실수익액(입원기간, 장해기간)과 기타 손해배상금(향후치료비, 통원교통비, 직불치료비)에 대한 과실비율로 산정합니다. 이러한 손해배상금을 결정하는 요소로는 피해자의 소득, 나이, 과실, 입원기관과 후유장해가 있습니다. 이중 후유장해율과 장해기간은 손해배상금을 결정하는 가장 중요한 요인입니다.

 

장해를 평가하기 위하여 맥브라이드 장해평가법으로 정확한 각도측정을 한 후 장해율을 판단할 수 있습니다. 그러나 보험사측에서는 이를 바로 인정을 하려고 하지는 않습니다. 피해자로부터 동의서를 받아 의료심사를 진행한 후 환자의 상태를 보지 않은 상태에서 서류만으로 환자의 장해기간, 장해율을 판단한 후 의료심사 결과를 토대로 피해자와 합의를 하려고 하는 경우가 상당히 많습니다. 그러기에 손해사정사의 전문적인 지식이 필요한 것입니다.

 

중요한 사항 중 하나는 상기 교통사고 합의 후 개인보험 중 후유장해보험금이 있으나 많은 보험소비자들이 이를 모른채 넘어가는 경우도 상당히 많습니다.

 

개인보험 후유장해보험금과 관련하여는 교통사고와 달리 AMA방식으로 운동각도를 측정한 후 장해를 평가하게 됩니다. 그러기에 장해진단을 발급받을 당시 맥브라이드방식 및 AMA방식에 따른 각각의 장해진단서를 발급받는 것이 좋습니다. 이 또한 보험소비자가 후유장해진단서를 발급받아 청구하는 보험금청구에도 보험사는 순순히 응하지를 않습니다.

 

 

보험소비자가 보험가입당시 약정한 후유장해보험금은 모두 다를 수 있으나 상기 장해진단서와 같이 족관절에 약간의 장해 또는 심한 장해, 뚜렷한 장해에 따라 각각의 후유장해보험금에 해당지급률을 곱하여 보상받게 됩니다.

 

 

 

많은 보험소비자나 교통사고 피해자들은 대부분 삼과골절시 수술후에도 통증과 보행제한이 동반되어서 일상생활에 제한이 있는 경우가 많으나 주치의는 사고일로부터 일정시간이 경과한 뒤에 내고정물을 제거한 후 상태를 보자고 이야기를 하며 내고정물 제거술 이후에는 수술이 너무 잘돼서 장해가 없다라는 말을 많이 할 것입니다. 이 말을 들은 일반 보험소비자나 교통사고 피해자는 불편하지만 치료가 잘된거라고 위로하며 청구를 하지 않는 경우도 많습니다.

 

족관절 삼과골절이 발생한 경우 후유장해보험금 청구가 가능하기에 정확하게 본인의 신체상태, 훼손정도, 장해정도 등에 대하여 면밀하게 검토하신 후 당연하게 청구하여 받아야 할 보험금이 있다면 보상을 받아야 하지 않을까 합니다. 또한 후유장해보험금은 장해발생일로부터 3년이내에 청구가 가능하기 때문에 사고난지 오래되었다고 청구를 포기하여서는 안되겠습니다.

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보험사기방지 특별법 부칙 제1조 이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 에 따라 2016930일부터 시행된 보험사기방지 특별법에 대하여 이야기 하고자 합니다.

 

보험사기방지 특별법(법률 제14123호 신규제정 2016. 03. 29.)

 

6(수사기관 등에 대한 통보)

금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다.

1항에 따라 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 한 경우에는 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 송부하여야 한다.

 

11(보험사기죄의 가중처벌)

8조 및 제9조의 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인하여 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(이하 이 조에서 "보험사기이득액"이라 한다)5억원 이상일 때에는 다음 각 호의 구분에 따라 가중처벌한다.

1. 보험사기이득액이 50억원 이상일 때: 무기 또는 5년 이상의 징역

2. 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때: 3년 이상의 유기징역

1항의 경우 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있다.

 

15(과태료)

5조제2항을 위반하여 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 보험금을 삭감하여 지급한 보험회사에게는 1천만원 이하의 과태료를 부과한다.

1항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 금융위원회가 부과·징수한다.

 

보험사기로 인한 보험사들의 보험금 지급액은 해를 거듭할수록 증가했으며 2014년 자동차 보험사기 적발금액은 3,008억원이라고 하며 보험사에서 추정하고 있는 금액은 2010년 기준 34,105억원에 달한다고 보고 있습니다.

 

보험사기와 관련하여서는 크게 4가지로 구분할 수 있을 듯 합니다.

 

1. 사기적인 보험계약의 체결 : 보험계약자가 보험 가입 시 최대 선의의 원칙을 어기는 행위

    보험에 가입할 수 없거나 또는 일부부담보 설정, 담보금액의 인하 또는 적은 보험료를 내기 위하여 고지의무 및 신의성실의 의무를 져버리고 다수의 보험계약자를 상대하는 보험사가 일일이 확인할 수 없는 보험계약자의 특성을 이용한 유형이라 생각합니다.

 

2. 보험사고의 고의적 유발 : 고의적으로 사고를 조작해 부당하게 보험금을 청구하는 행위

    보험금을 받기 위해 고의적으로 살인, 자해 등의 사고를 유발하는 행위로 가장 악의적인 방법이라 할 수 있겠습니다. 보험사고의 조건인 우연성을 조작하는 방법입니다.

 

3. 보험사고의 위장 및 날조 : 보상되지 않는 사고에 대하여 부당하게 보험금을 청구하는 행위

   기존에 다른 사고로 입은 부상을 금번 사고로 인해 발생한 것처럼 신고하거나 허위진단서를 받는 방법으로 보험금을 청구하는 유형이라 하겠습니다.

 

4. 보험사고의 과장 : 보험사고로 인하여 입은 피해보다 많은 보험금을 받으려는 행위

   어쩌면 가장 많은 유형이라 할 수 있을 것입니다. 누구나 자신이 입은 손해는 과장되게 주장하고 타인에게 손해를 입혔을때는 삭감하려는 마음이 들 수도 있겠지만 손해를 평가함에 있어서는 객관성이 결여되었을 경우에는 그 손해를 인정받기는 힘들어집니다.

 

가장 많은 유형은 4번과 2번이 아닌가 싶습니다.

 

손해라는 것이 객관적으로 평가되고 공정하게 평가되어야 함은 분명합니다. 다만 내가 소중히 여기는 물건이 훼손되었을 경우 그 물건의 객관적 가치가 10만원이라고 하여도 주관적 가치는 100만원일 수도 있습니다. 또한, 내가 입은 신체의 훼손정도가 장해율평가에 따라 노동능력상실율 10%에 해당할지라도 그 장해로 인하여 소득감소가 10%정도 줄어드는 것에 그치지 않고 사고이전 하던 일을 그만둬야할 때 도 있을 것입니다만 보상기준에 대한 명확한 기준 및 잣대 또 공정성 및 객관성, 형평성을 잃지 않은 손해평가방법은 존재하여야 할 것입니다.

 

상기 법률이 제정되고 공포되고 시행됨으로 보험사기 발생건수가 크게 줄었다고 조사되어 해당 법률이 효과가 발휘되고 있다는 평가도 나오고 있습니다.

 

물론 보험사기는 그로 인한 보험금 누수로 가구당 평균 20만원의 보험료를 추가로 부담하여야 한다고 조사되어진다는 보고서가 나올만큼 선량한 다수의 보험소비자에게 피해를 미치는 범죄일 것입니다.

 

다만, 상기 법률과 관련하여 제6항에 따르면 보험회사는 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다. 고 되어 있습니다.

 

수사결과 보험사기로 판명되면 크게 문제가 없을 것입니다만, 보험사의 보험금지급거부 및 지연지급 또는 보험소비자에게 협박용으로 활용될 경우 단순한 과태료 1,000만원을 부과하는 것은 보험소비자의 권익을 보호하기에는 무리가 따르지 않나 생각합니다.

보험사기로 의심한 보험사에 대하여 고의·중과실 책임을 소비자가 개인이 직접 입증해야 한다는 것인데 소비자 개인이 거대한 보험사를 상대로 이를 입증하기가 과연 쉬운 일인지 생각하게 됩니다.

 

자체 의료자문으로 보험소비자가 발급받은 진단서, 장해진단서를 인정하지 않으려고 하면서 보험금의 삭감지급시도, 부지급시도를 하며 대법원 판례와 배척되는 행위도 감독기관의 지적사항에도 불구하고 지급을 미루기도 하는 보험사가 과연 얼마나 선량한 많은 다수의 보험소비자들의 요구를 들어줄지도 모를 일입니다.

 

보험소비자 개개인이 보험 가입한 의도, 목적, 보험료납부에 따른 보험금지급에 대한 일반적인 상식, 계약사항, 약관에 따라 정당한 보험소비자의 권익을 찾을 수 있도록 손해사정사로써 최선의 노력을 해야하는 상황인 것으로 판단됩니다.

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직장인이든 근로자든 산재에 대해서는 많이 들어봤을 거라 생각합니다.

직장 내에서 생기는 각종 질병과 사건사고 등을 산재처리를 하실 수가 있는데 이에 따른 절차와 방법은 알아 두시기를 바랍니다.

 

**산재는 산업재해의 줄임말로 근로자가 업무상의 사유에 따라 불의의 사고를 당하여 부상을 얻거나, 근무환경에 의하여 얻은

   질병, 장애, 사망을 뜻합니다.

   근로자는 산업재해에 따라 평균임금 등을 기준으로 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 장의비, 간병급여 등의 보상들을

   받을 수 있습니다.

 

- 산재보험이 가능한 대상

   근로자의 업무상 재해를 보상 받기 위한 보험으로, 직업의 종류와 관계없이 사업장에서 일하는 근로자는 대부분 해당합니다.

    *시급제 알바생, 계약직, 파견직도 해당

 

- 산재보험 불가능한 대상

  · 회사의 임원

  · 사업주의 친족이나 동거인

  · 실적에 따라 급여를 받을 경우

  · 근로계약 및 임금에 대한 입증자료가 없을 경우

  · 과거 또는 현재 사업자등록이 있을 경우

  · 골프장캐디, 예술인. 학습지교사, 화물차 지입차주, 택배기사 등

 

 

 #_ 요양급여 및 휴업급여 신청서 작성

     산재처리시 먼저 해야할 것이 '요양급여 및 휴업급여신청서'를 작성하여 근로복지공단에 접수하는 겁니다. 아래에 있는 양식을

     근로복지공단 서식찾기에서 찾으신 후 다운받으셔서 작성하시면 됩니다.

 

요양급여 신청서

 

 

상기 산재사고와 관련해서는 근로복지공단 또는 노무사를 통하여 업무를 해결하게 됩니다만, 근로자가 사고로 부상 및 장해

입었을 경우 산재보험으로만 끝나는 것이 아닙니다.

 

근로기준법에 따라 각종 재해보상책임에 따른 책임을 산재보험으로 처리한 후에도 근로기준법 또는 산재보험법상의 재해보상을

초과하여 사용자가 부담하게 되는 민사상 손해배상책임을 담보하는 근재보험 사용자 배상책임담보에 따른 처리가 후속으로

진행되게 됩니다.

 

산재보험은 무과실책임주의에 따라 근로자의 과실을 감안하지 않지만 사업주는 일반과실책임 법리 이외에도 공작물의 설치 보존의

하자에 의한 책임(민법 758)와 사고를 일으킨 동료근로자의 사용자로서의 책임(민법756)에 의해서도 민사상 손해배상책임을

부담하게 됩니다.

 

피해 근로자가 입게되는 손해의 유형에는 재산적 손해와 비재산적 손해, 적극적 손해와 소극적 손해, 그리고 통상손해와 특별손해

등으로 구분이 되며 이들 모두에 대하여 채무불이행 또는 불법행위 등 가해행위를 한 자가 책임을 지게 되는 것이 아닌 가해행위를

한 자가 지게 되는 손해액만을 산정하며 가해행위와 상당한 인과관계가 있는 손해가 포함이 됩니다.

 

통상적으로 손해액으로 평가되는 항목은 치료비 및 치료관계비, 개호비용, 후유장해에 따른 일실수익, 위자료, 휴업손해, 일실퇴직금

등을 평가 산정하게 됩니다.

 

이제 상기와 같이 산정된 손해액 합계에서 각종 공제가 이루어지게 됩니다.

 

우선 장래 발생하게 될 일실소득에 대한 금원, 개호비, 향후치료비 등은 일시금으로 배상을 받는 경우 배상액 산정시점을 기준으로

현가로 환산하여 공제하게 됩니다. 향후 발생하는 손해액을 일시금으로 지급하게 되면 향후 일정시점에 이르는 동안 이자가 발생하므로

중간이자를 공제하지 않으면 피해자가 입은 손해보다 많은 금액을 배상하게 되어 손해배상법리에 맞지 않게 되므로 이를 공제하는 것입니다.

 

전술한 바와 같이 산재보험은 무과실책임에 따른 법률적인 보상액을 지급하는 반면, 근재보험 사용자배상은 피해자의 과실상계가

이루어집니다. 이는 손해배상제도의 기본이념인 형평의 원칙에 이론적 근거를 두고 누구든지 자기의 잘못만큼 책임을 져야 공평

하고 타인의 잘못으로 인한 책임을 지거나 자기의 잘못의 결과를 타인에게 전가 시키는 것은 정의관념에 반하게 되기 때문입니다.

과실상계부분이 실제업무처리에서 상계할 과실의 유무 및 그 비율의 조정이 손해액 산정에서 가장 많이 부딪히는 사항입니다.

 

그후로도 손익상계라는 상계과정이 이루어집니다.

채무불이행이나 불법행위로 인하여 손해를 입은 자가 동일한 원인에 의하여 이익을 얻은 경우 그 손해로부터 이익을 공제한 잔액을

배상하여야 함을 말합니다. 다만, 그 이익은 손해를 발생시킨 원인 사실로부터 발생한 것이어야 한다는 것입니다.

 

이를 예로 설명하면 다음과 같습니다.

 

산재보험

근재보험

손익상계

근재보험-산재보험

비고

항목

금액

항목

금액

요양보상

5,000,000

치료비

5,000,000

0

 

휴업보상

10,000,000

휴업손해

2,500,000

0

 

유족보상

100,000,000

일실수익

150,000,000

50,000,000

 

장의비

10,000,000

장례비

3,000,000

0

 

위자료

0

위자료

40,000,000

40,000,000

 

125,000,000

200,500,000

90,000,000

 

 

피해근로자는 사업주의 법률상손해배상액인 200,500,000원에서 산재보험으로 지급받은 125,000,000원을 공제한 후 75,500,000원을

받는 것이 아닌 과실상계에 따른 연관성 있는 손해액 항목마다 각각 손익상계를 한 후 90,000,000원을 지급받게 되는 것입니다.

 

마지막으로 유족보상과 관련하여 공제후 상속설 및 상속후 공제설이 대립하여 왔으나 200813104 대법원 전원합의체 판결로

상속후 공제설을 취하고 있습니다.

 

이를 예로 설명하면 다음과 같습니다.

유족이 배우자와 성인 자녀 2명일 경우

 

산재보험

근재보험

손익상계

근재보험-산재보험

비고

항목

금액

항목

금액

유족보상

130,000,000

일실수익

140,000,000

        배우자 :                0

 

자녀2: 80,000,000

위자료

0

위자료

70,000,000

70,000,000

손익상계 해당없음

130,000,000

210,000,000

150,000,000

 

 

일실수익과 관련하여 140,000,000원에서 130,000,000원을 공제한 후 10,000,000원을 지급하는 것이 아님을 주의하셔야 합니다.

산재급여 손익상계시 상속후 공제설에 따라 유족급여를 지급받은 상속인의 지분에 해당하는 금액에서만 유족급여를 손익상계하여야 합니다.

 

배 우 자 : 140,000,000 × 3/7 = 60,000,000 에서 산재유족급여 130,000,000원을 제하면 0원이 됩니다.

자녀2: 140,000,000 × 4/7 = 80,000,000

 

중요한 부분을 정리하자면 산재보험으로 업무처리를 하였다하여 재해근로자가 모든 보상업무를 처리한 것이 아님을 알고 계셔야 합니다.

또한, 손해액 평가와 관련하여 평균임금 적용, 장해율 평가, 과실비율 평가, 위자료 산정기준 등에 대하여 늘상 보험사측과

다툼과 분쟁이 되어 오고 있는 상황으로 이를 해결하기 위하여는 전문가인 손해사정사와 충분한 상의와 협의 등의 업무상

조력을 받으시는 것이 중요한 부분입니다.

 

'판례 및 분쟁사례 > 근재사고' 카테고리의 다른 글

산재보험과 근재보험  (0) 2017.08.25
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현대사회에서 어쩌면 필수불가결한 것 중 하나가 보험일 것입니다.

우리나라 대부분의 국민들이 보험 하나쯤은 가입하고 있을것입니다.

그러나 막상 보험료를 지불하고 보험계약을 유지하여 오고 있으나

막상 사고가 발생하였을 경우 보험금을 보험사로부터 받기는 어렵습니다.

대부분의 모든 사람들이 보험사로부터 보험금을 받기가 어렵다는 인식을

가지고 있을것 입니다.

원칙적으로 보험업법 제185조에 의거 보험회사는 손해사정사를 고용하여

보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정업무를 위탁하여야 합니다.

다만 업무위탁하는 보험회사와 손해사정이 계약관계로 이루어지다보니

보험소비자보다는 보험회사를 위한 손해사정으로 이루어지는 상황입니다.

 

손해사정사는 업무수행의 형태에 따라 

고용손해사정사 : 보험사업자에게 고용되어 손해사정업무 수행

독립손해사정사 : 보험사업자에게 고용되지 않고 보험소비자로부터 직접 위임받아 독립적으로 손해사정업 수행

로 구분되어져 있으나 많은 보험소비자들이 독립손해사정사에 대하여 알지 못하고 있는 상황입니다.

점차 개선 및 인식의 폭이 늘어나고는 있지만

 

본인 또한 예전 고용손해사정업에 근무할 당시에는 피보험자 및 피해자, 기타 보험금청구권자에게

독립손해사정사에 대하여 언급을 피하였습니다. 독립손해사정사가 개입되면 보험금 산정에서

늘어나는 경우가 많았기에

 

최근 금융감독원에서 보험소비자의 손해사정사 선임이 가능하다는 사실을 충분히 알 수 있또록

중요 설명사항 반영을 위무화하고 있으나 이를 잘 지키고 있는지는 의문입니다.

 

보험소비자로서는 보상 관련 지식도 부족하고 손해사정사 선임가능 사실도 인지하지 못하여 적절한 배상을

받지 못하는 경우들이 왕왕 발생하고 있습니다.

 

본인의 최대한의 권리를 찾으시길 바랍니다.

170125_조간_보험소비자 권익 제고를 위한 보험사의 알림서비스 개선.hwp

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