보험소비자의 동반자

오늘은 지난 3월 4일 방문한 화재현장 출장 관련입니다.

손해사정업을 10여년 해오면서 이런 현장을 본 적은 없었습니다. 제품결함으로 인하여 2018년 9월 5일 화재가 발생하였음에도 2019년 3월 4일 연락을 받고 현장에 도착하였을 때까지도 어떠한 진행도 보상도 이루어지지 않은 상황이었습니다.

피해자분의 품성이 너무나 좋아 담당자의 무작정 기다려달라는 말만 믿고 6개월가량을 기다려오신 분이셨습니다.

동 건에 대하여 손해사정 업무위임계약을 체결한 후 보험사측 손해사정 위탁업체 담당자와의 전화통화 후 한번 더 쓰러지는 줄 알았습니다.

진행과정에서 문제가 있으냐? 왜이리 지연되었느냐? 화재원인에 대한 조사가 안된거냐? 약6개월간의 업무진행사항에 대하여 문의하였으나 돌아온 답변은

"바빠서 미처 검토하지를 못하였다"는 답변이었습니다.

물론 이렇게 지체되거나 지연되는 경우는 아주 특별한 경우입니다만 다시 한번 느낍니다. 보험소비자의 권익은 스스로 찾아야 합니다.

위임계약을 체결한 이상 최대한 빠른 시일안에 정당한 보상을 받도록 최선을 노력을 다해야겠습니다.

손해사정과 관련하여는 이를 규정하고 감독하는 법률들이 존재하고 있습니다.

보험업법 제185조에 의거 보험회사는 손해사정사를 고용하거나 손해사정을 업으로 하는 자를 선임하여 그 업무를 위착하여야 한다고 규정되어 있습니다.

다만 손해사정을 함에 있어서도 보험사에 고용되어 손해사정을 하는 자와 보험회사에 고용되지 아니하고 독립적으로 손해사정을 하는 자로 구분되어집니다.

보편적으로는 보험회사에서 손해사정회사에 업무를 위임하고 그 회사에서 손해사정을 실시하고 있습니다.

보험업 감독규정 9-16조에 의거 보험계약자·피보험자·보험수익자·피해자· 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자도 손해사정사를 선임할 수 있습니다. 

이를 알지 못하는 보험소비자는 보험회사에서 업무위임한 회사와 손해사정업무를 진행하여야 하는줄로만 알고 금번 건과 같이 담당자의 무작정 기다려달라는 말만 믿고 보험소비자로서의 권익을 침해당할수도 있습니다.

금번 사고는 아주 특별하고 있을수 없는 상황이지만 이러한 일이 없으리라고는 장담할 수 없기에 보험소비자의 권익 보호를 위한 독립손해사정사 선임은 필요하다고 보여집니다. 

보험소비자가 보험회사 및 보험회사에 업무를 위임받은 손해사정회사에 대항하기에는 어렵다, 힘들다. 할수없다. 이런 부정적인 사고를 하시는 분들이 생각보다는 많이 있습니다. 보험소비자의 권익을 보호하기 위하여 노력하고 있는 독립손해사정사는 많이 있습니다.

보험업법

제185조(손해사정) 대통령령으로 정하는 보험회사는 손해사정사를 고용하여 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정(이하 "손해사정"이라 한다)에 관한 업무를 담당하게 하거나 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자(이하 "손해사정업자"라 한다)를 선임하여 그 업무를 위탁하여야 한다. 다만, 보험사고가 외국에서 발생하거나 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임한 경우에는 그러하지 아니하다.

제188조(손해사정사 등의 업무) 손해사정사 또는 손해사정업자의 업무는 다음 각 호와 같다.

1. 손해 발생 사실의 확인

2. 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단

3. 손해액 및 보험금의 사정

4. 제1호부터 제3호까지의 업무와 관련된 서류의 작성ㆍ제출의 대행

5. 제1호부터 제3호까지의 업무 수행과 관련된 보험회사에 대한 의견의 진술

[전문개정 2010. 7. 23.]

제189조(손해사정사의 의무 등) ① 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 대통령령으로 정하는 방법에 따라 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 한다.  <개정 2018. 2. 21.>

② 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 지체 없이 보험회사 및 보험계약자 등에 대하여 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 한다.

③ 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하여서는 아니 되며, 다음 각 호의 행위를 하여서는 아니 된다.  <개정 2018. 2. 21.>

1. 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 행위

2. 업무상 알게 된 보험계약자 등에 관한 개인정보를 누설하는 행위

3. 타인으로 하여금 자기의 명의로 손해사정업무를 하게 하는 행위

4. 정당한 사유 없이 손해사정업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 아니하고 손해액 또는 보험금을 산정하는 행위

5. 보험회사 및 보험계약자 등에 대하여 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류나 손해사정과 관련이 없는 서류 또는 정보를 요청함으로써 손해사정을 지연하는 행위

6. 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위

7. 그 밖에 공정한 손해사정업무의 수행을 해치는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위

[전문개정 2010. 7. 23.]

보험업감독규정

제9-12조(손해사정사의 구분) ① 손해사정사는 그 업무수행 형태에 따라 다음 각호와 같이 구분한다.

1. 고용손해사정사: 보험회사에 고용된 손해사정사

2. 독립손해사정사 : 보험회사에 고용되지 않고 독립하여 손해사정을 업으로 영위하는 손해사정사 <개정 2012.2.28>

제9-14조(독립손해사정사의 금지행위) ① 독립손해사정사 또는 독립손해사정사에게 소속된 손해사정사는 업무와 관련하여 다음 각호의 행위를 하여서는 아니된다.

1. 보험금의 대리청구행위

2. 일정보상금액의 사전약속 또는 약관상 지급보험금을 현저히 초과하는 보험금을 산정하여 제시하는 행위

3. 특정변호사·병원·정비공장 등을 소개·주선 후 관계인으로부터 금품등의 대가를 수수하는 행위

4. 불필요한 소송·민원유발 또는 이의 소개·주선·대행 등을 이유로 하여 대가를 수수하는 행위

5. 사건중개인 등을 통한 사정업무 수임행위

6. 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충하는 행위

7. 그 밖에 손해사정업무와 무관한 사항에 대한 처리약속 등 손해사정업무 수임유치를 위한 부당행위

제9-16조(보험계약자 등의 손해사정사 선임) ① 법 제185조에서 정한 "보험계약자 등"이라 함은 보험계약자·피보험자·보험수익자·피해자· 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자를 말한다.

② 보험계약자등이 손해사정사를 선임하고자 할 때는 다음 각 호의 1의 경우에 의한다.

1. 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때

2. 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날을 말한다)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때.

3. 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때.

4. 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때.

③ 제2항의 규정에 의하여 선임된 손해사정사의 보수는 제2항제1호 및 제2호의 경우에는 보험회사가, 제2항제3호 및 제4호의 경우에는 보험계약자 등이 부담함을 원칙으로 한다.

④ 보험계약자 등은 손해사정사를 선임하였을 때에는 지체없이 이를 보험회사에게 통보하여야 하며, 이 경우 선임된 손해사정사는 보험계약자 등을 대리하여 통보할 수 있다.

⑤ 보험회사가 손해사정사를 선임한 보험계약에 대해 재보험계약을 체결하는 경우 재보험을 받은 보험회사는 법 제185조에 따른 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자를 선임하여 그 업무를 위탁한 것으로 본다.<신설 2012.2.28>

사고일시 : 2018년 1월

사고개요 : 원인미상에 의한 화재사고

사고진행 : 보험 담보사항에 대한 약관 해석 및 적용, 목적물에 대한 손해사정 실시

보험사 : DB손해보험, 화재대물배상 

보험목적물 : 시설, 집기비품

사고일시 : 2018년 1월

사고개요 : 전기적요인 추정에 의한 화재사고

사고진행 : 보험 목적물에 대한 손해사정 실시 보험금 지급완료

보험사 : DB손해보험 외

보험목적물 : 건물, 가재도구

하루에도 수십건의 교통사고가 일어나고 있습니다. 다행히 경미한 사고면 좋을테지만 많이 다치는 경우도 있고 또 본인의 100%에 가까운 부주의로 사고가 일어나기도 합니다.

오늘 이야기하고자 하는 사고는 제 지인 중에 본인의 부주의로 쇄골이 골절되는 사고를 당하는 일이 있었습니다만

본인의 100%에 가까운 과실로 일어난 사고로 골절 수술비만 받은 것으로도 다행이라 생각하고 있었습니다.

그러나 쇄골 골절이라 하더라도 고정술을 받고 제거술을 받고 하는 동안 견관절에는 장해가 생길수 밖에 없습니다.

보험사측은 쇄골관절 부위가 아니라 운동각도나 다른 부분에 크게 문제가 없다고 하지만 사람의 몸은 그렇지 않습니다.

또한 맥브라이드장해평가에 따른 장해평가시 1년이든 3년이든 5년이든 한시적으로도 장해가 평가되기도 합니다.

제 지인 또한 이를 모르고 있다가 뒤늦게 보험금을 청구하여 보험금을 지급받게 되었습니다.

다시한번 이야기하지만 보험금은 가만히 앉아있다고 보험사측에서 찾아서 알아서 지급하여 주지는 않습니다.

허위진단이나 과장으로 보험금을 청구하는 것은 보험사기에 해당하는 무서운 범법행위입니다만

정당한 절차에 의해 본인의 정당한 보험소비자로서의 권익은 찾아야 하는 것 입니다.

사고직후 골절 모습

고정술 시행 후 모습

사고일시 : 2017년 6월

사고개요 : 전기적요인 추정에 의한 화재사고

사고진행 : 보험 목적물에 대한 손해사정 실시 보험금 지급완료

보험사 : 한화손해보험 외

보험목적물 : 건물

지난번 작성한 무릎관절과 관련하여 다시 한번 노트하고자 합니다.
전에 업글한 것처럼 다양한 원인으로 무릎관절 중 십자인대가 파열되는 경우가 많이 발생하며 이로 인하여 인대재건술을 시행하기도 합니다.
다만, 많은 환우분들이 그냥 재건술을 함으로써 거기에서 멈춥니다.
보험사는 실손보험에 따라 보험소비자가 청구한 실비만 지급하며, 향후 장해에 따른 보상금청구가 가능하다는 것을 알려주지 못합니다.
이번 환우 또한 2012년 학교에서 축구를 하던 중 후방십자인대가 파열되고 이후 2015년 또다시 축구를 하던 중 고관절 대퇴골두가 골절되는 사고가 있었음에도 수술만 하고 실비만을 청구하여 지급을 받은 상황이었습니다.
5개의 보험에 가입하고 있었음에도 말이지요.

동요관절 상태를 확인하기 위해서는 객관적인 검사를 통해 그 동요도를 파악하는 것이 중요합니다. 통요도 검사를 위한 방법으로는 손으로 직접 힘을 가해 X-ray촬영을 하는 스트레스뷰검사, Telometer(telos)라는 장비로 슬관절에 일정한 스트레스를 부하하여 관절의 전위여부를 X-ray로 촬영하거나, KT-2000이라는 장비를 이용, 컴퓨터가 계산하여 불안정성을 측정하는 방법 등이 있습니다.

이 환우 또한, telos로 검사한 결과 정상측에 비해 10.2mm의 후방동요가 관측되어 장해진단서가 발급되었습니다.
보험소비자의 보험가입금액에 따라 지급금액은 달라지겠지만 이 환우 또한, 보험가입금액이 1억원으로 이에 따른 추가보상금은 1억원의 10%인 10,000,000원에 대한 보험금을 청구할 수 있게 되었습니다.

다만, 고관절 대퇴골두에 따른 내고정술을 하였으며 수술 이후 예후가 좋아 고관절에 대한 장해는 발급되지 않았지만 그래도 본인의 보험가입에 따른 정당한 보험금을 지급받게 된 것이지요.

대부분 상해를 입어 입원치료를 하거나 수술을 하거나 하였을 경우, 아직도 대부분 많은 보험소비자들이 치료비만을 청구하고 지급받고 있으나 상해부위, 상해정도, 예후 등에 따라 본인이 가입한 보험에 추가보험금을 청구할 수 있음을 명심하시기를 바랍니다.

손해사정업무를 하여 오면서 느끼는 부분 중에 본인이 가입한 보험상품에 대하여 자세히 모르고 있는 보험소비자들이 많다는 생각도 드는 반면 보험사측에서도 해당상품에 대하여 자세한 설명없이 약관에 애매모호하게 명기하여 판매하고 있다고 느끼는 부분도 많습니다.

그중 대표적인 것이 뇌혈관질환에 관한 부분입니다.

보험소비자는 뇌졸중 진단시 진단비를 받는 보험에 가입하고 있는 것으로 알고 있었으나 보험상품명, 담보내용, 해당약관을 확인한 후에야 뇌경색진단을 받았음에도 보험금지급사유에 해당되지 않음을 알게 되는 경우도 있습니다.

뇌경색 진단 하에 수술을 받고 다행스럽게도 경과 및 예후가 좋아졌을 경우 진단자금에 대한 보험금청구를 거부당하는 경우도 있습니다. 그러나 일반적인 보험소비자는 뇌경색진단을 받았기에 진단자금을 받아야 하는 것 아니냐고 물을수도 있을 것입니다. 어쩌면 당연한 소리일수도 있겠지요.

이에 보험사에서 담보하는 뇌졸중진단에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

먼저 뇌질환을 보겠습니다. 위 그림에서 뇌혈관 질환을 100%으로 보았을 때 뇌출혈 환자의 비중이 16%로 가장 적습니다.

생명보험사 상품은 뇌출혈까지만 보장하기 때문에 손해보험사 상품을 많이 권유하는 이유입니다.

뇌혈관 담보는 손해율이 높아 한도가 매우 적습니다. 손해율이 높은 담보를 선택할때는 사망연계나 다른 담보를 추가로 더 의무가입해야 하는 경우도 있습니다.

그리고 뇌종중까지가 77%이고 나머지가 23%로 비율이 그리 높지는 않은 편입니다.

뇌졸중에 대한 문제 중에 중대한 뇌졸중과 뇌졸중으로 보장받을 수 있는 범위에 대하여 알아보겠습니다.

아래표는 뇌졸중에 대한 약관상 구분입니다.

<참고 통합약관 이전>

보상실무를 담당하면서 중대한 뇌졸중에 해당하는 코드를 받고나서 신경계에 장해율25%이상의 후유장해가 남아있어야 인정됩니다. 정리하자면 중대한 뇌졸중에 해당한다고 해도 후유장해가 남지 않는다던지, 장해율25% 범위 이하에 해당된다든지, 이동동작에 제한이 없다든지 하면 인정받을 수 없습니다.

그렇다면 중대한 뇌졸중으로 보험을 가입하는 것은 의미가 없을까요? 전술한 내용만으로 보험상품 중 그것이 CI, GI, 종신, 실비, 종합보험 중 무엇이 좋다 나쁘다를 논할 수는 없을 것입니다. 각각의 보험상품에 따른 각각의 특색이 있기에 그러나 본인의 보험가입 목적에 맞게 보험료 납입가능 여력에 따라 알맞은 보험에 가입하는 것도 중요한 것으로 보여집니다.

일반적으로 모든 사람들은 뇌경색이든 뇌출혈이든 진단을 받으면 본인이 가입한 뇌졸중진단비든 중대한뇌졸중진단비든 진단자금을 받을 수 있을거라고 생각하지만 어떤 상품을 가입하였느냐에 따라 보상여부가 달라집니다.

뇌졸중진단이라는 부분이 일반적으로 뇌경색이나 뇌출혈로 진단을 받았을 경우 진단자금에 대하여 보상을 받기 위하여 보험을 가입하였을텐데 중대한 뇌졸중 담보라고 하여 또 수술예후 및 경과가 좋아 후유장해가 발생하지 않거나 이동동작에 제한이 없다고 하여 진단을 받았음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못하는 것은 참 부당하다는 생각도 듭니다.

보험을 가입하는 것은 쉬우나 어떠한 사고로 인하여 상해를 입고 보험금을 청구하는 과정은 그리 수월하거나 순탄한 과정이 아닙니다. 아이러니하지요. 내가 어떠한 사고에 대비하여 보험을 가입하였는데 그것을 받기가 이리도 어려우니 말이지요.

그러기에 전문가가 필요한 부분입니다. 보험을 가입하기 위하여는 전문적인 보험지식을 갖춘 보험설계사가 보험금을 청구하기 위하여는 손해사정사가 필요한 것입니다.

날이 점점 쌀쌀해지고 있네요.

요즘은 다양한 배상책임보험이 존재하고 있습니다. 현대사회는 다양한 각종 위험에 노출되어 있기도 하지요.

본인은 의도하지 않았으나 전혀 위험성을 느낄 수 없었으나 예기치 못한 사고를 당하기도 합니다. 이러한 일들이

예전에는 그냥 본인이 재수가 없어서 그렇다. 액땜이다. 이런식으로 넘어갔던 경우도 다분히 존재합니다.

그러나 그러한 위험으로부터 상해를 입거나 피해를 입었을 경우에는 손해배상청구를 할 수가 있습니다.

허나 보험으로 처리하는 과정에서 보험사의 어처구니없는 행태에 기가 차기도 합니다.

오늘 소개하고자 하는 건도 마찬가지입니다.

만 43세의 고액연봉자의 남성분이신데 골프장에서 타인이 친 골프공에 맞아

비골의 골절, 광대뼈 및 상악골의 골절 상해를 입으셨습니다.

보험사에서 위임한 손해사정인측에선 치료비 100만원과 위자료 80만원으로 최초 200만원을 제시받은 후

어이없어서 확인하기 위해 연락을 주셨습니다.

피해자분에게 관련서류를 제출받아 검토한 결과 장해도 우려될 뿐더러 휴업손해액 부분과 향후치료비 부분과 위자료도

제대로 산정되지 않았습니다.

장해에 대한 부분을 추가 재검토 하였으나 다행스럽게도 장해까지는 발생되지 않아 휴업손해액과 향후치료비 부분을

산정하였습니다.

추후 피해자분에게 950만원에 합의가 이루어졌다는 연락과 함께 고맙다는 인사를 받았습니다.

피해를 입었을 당시 경황도 없고 어떻해 처리해야 할 지 모르는 경우가 많습니다. 그러나 그런 상황에서 막무가내식의

합의는 제대로 된 보상을 받기가 어렵습니다.

손해사정사의 문은 항상 열려있습니다. "옛말에 돌다리도 두드리고 건너라"라는 말이 있습니다.

피해를 입으셨다고 또 보상을 받으시려면 그 보상이 정당하고 합당한 내용인지 확인하셔야 합니다.

두드리십시요. 그러면 또다른 피해를 방지할 수 있습니다.

사고일시 : 2016년 6월

사고개요 : 전기적요인 추정에 의한 화재사고

사고진행 : 보험 목적물에 대한 손해사정 실시 보험금 지급완료

보험사 : 삼성화재해상보험

보험목적물 : 건물, 시설, 집기비품

현대 사회를 살아가면서 다양한 위험에 노출되어 있고 또한, 자동차 관련하여 무수한 교통사고도 발생하고 있습니다.

통상 교통사고 발생한 이후 대개 보험사측에서 제시된 금액으로 합의가 되는 경우도 부지기수입니다.

본인 또한 손해사정업무를 하기 전까지는 당연히 그냥 그렇게 하는 걸로 알고 있었습니다.

이번에 소개할 분도 2014년 2월경 교통사고가 발생하여 거골의 골절과 안쪽복사의 골절의 상해를 입고

금속내고정술 및 고정물제거술을 시행한 이후에도 발목의 통증을 호소하였으나 별다른 보상을 받지 못하고 있던 중

본인과 연결이 되어 확인해 본 결과 장해도 우려되는 상황이었으며

보험계약 내용을 살펴보니

개인상해보험으로 상해후유장해 200,000,000원

자동차보험으로 자기신체사고 100,000,000원에 가입되어 있는 것으로 확인되었습니다.

제거술 이후에도 상당한 시일이 소요되어 바로 대학병원에서 장해진단을 받았으며 그 결과

경골면의 연골화 경화증 소견이 보이며, 거골 경부에 골편이 관찰되며, 우측 거골 주변에 강한 핵의학

음영의 증가가 있으며, 수동적 운동 각도에 대한 검사상 굴곡30도(정상각도 40도), 신전10도(20도),

내반20도(30도), 외반10도(20도)로 운동제한이 있음이 확인된다고 판단된다는 소견을 받았습니다.

이는 자동차손해배상보장법 후유장해 등급표상 12급 7항 [한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에

장해가 남은 사람]에 해당하며 상해보험 약관상 [한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 약간의

장해를 남긴 때]에 해당하며 지급율은 5%로 해당된다.

가입사항 및 장해를 감안하여 판단해 볼 때

자동차손해배상보장법 상 12급 10,000,000원

상해보험 200,000,000*5%=10,000,000원

도합 20,000,000원에 대하여 보험금 지급을 받을 수 가 있었습니다.

이처럼 본인이 보험에 가입하고 있었음에도 보험사측에서는 알아서 챙겨주는 일은 없습니다.

어쩌면 쉽게 그냥 넘길 수도 있었던 사고이며 보험계약이었을지도 모릅니다.

본인의 정당한 권리임에도 불구하고 말이죠.

항상 본인의 보험에 대한 부분은 손해사정사와 협의를 거치는 것이 합리적이고 타당한 일이라고 생각됩니다.