보험소비자의 동반자

늘 시간은 흘러갑니다. 정치, 경제 여러 가지 문제로 어쩌면 몸보다도 마음이 더 추웠던 겨울이 지나고 봄이 오고 있습니다. 이제 슬슬 야외활동이나 취미활동으로 운동을 많이 하는 계절입니다. 이에 야외활동 중에 흔히 발생하는 십자인대파열(무릎관절)에 대해 이야기를 할까합니다.

무릎인대손상은 체중이 실린 상태에서 무릎이 안쪽으로 돌아가면서 발생하게 됩니다. 인대는 뼈와뼈를 연결시켜주는 역할을 하기 때문에 무릎이 돌아가면서 인대가 늘어나거나 찢어지게 됩니다. 주로 급성으로 강한 충격이 왔을 때 손상이 되는 경우가 많고 만성적으로 지속적으로 스트레스로 인해 늘어나기도 합니다.

무릎인대 중 중요하게 차지하는 부위로 내측인대, 외측인대, 전방십자인대, 후방십자인대가 있습니다. 이중에 내측인대와 전방십자인대가 중요합니다.

전방십자인대

대부분 강한 외력에 의해 손상을 받으며 다칠 때 무릎에서 뚝 소리가 느껴지는 경우가 많습니다. 손상 직후에 운동을 계속할 수 없고 1~2시간안에 무릎에 피가 고여 통증이 심해집니다. 3~4일정도 충분한 안정을 취해주면 통증이 점점 가라앉기 시작하여 2주정도 경과한 경우 연골판이나 관절연골의 동반손상이 없는 경우 보행이 가능할 정도로 통증이 회복되는 경우가 많습니다.

후방십자인대

무릎이 굽힌 상태에서 경골의 상단을 강하게 부딪히는 경우에 발생합니다.

운전석이나 조수석의 탑승자가 자동차 대쉬보드에 부딪히거나 무릎을 굽힌채로 땅에 부딪히면서 넘어질 때 손상이 됩니다. 무릎이 뒤로 껶여질 때 발생할 수 있습니다.

내측측부인대

슬부의 내측에 있는 구조물로 다리가 외측으로 꺾이지 않도록 지지해주는 기능을 합니다. 내측측부인대가 손상되는 경우 바닥에 앉았다 무릎을 짚고 일어날 때 심한 불안정성을 느끼게됩니다. 축구나 럭비에서 깊은 태클로 무릎의 외측을 직접 가격한 경우 발생하거나 스키를 탈 때 다리가 꼬이면서 발생할 수 있습니다.

외측측부인대

다리가 외측으로 벌어지지 않도록 잡아주고 무릎의 후외측의 안정성을 유지해줍니다. 외측측부인대 단독으로 손상되는 경우는 매우 드물고 전방십자인대, 후방십자인대 손상과 더불어 복합적으로 발생하는 손상입니다.

무릎이 흔들리는 정도를 동요도라고 합니다. 아무래도 파열된 십자인대는 정상측에 비하여 기능이 떨어질 수 밖에 없으며, 이는 사고로 인해 발생한 장해로 볼 수 있습니다. 따라서 사고일로부터 6개월 뒤 동요도를 측정하여 약관 기준에 부합되는 장해율로 장해진단을 발 수 있는 것입니다.

십자인대 파열 후유장해 보험금 보상 기준을 살펴보면

로 명기되어 있으며 약관에는 측정방법에 대한 명확한 규정이 없어 어떠한 방법이든 객관적으로 증명이 될 수 있는 검사라면 모두 인정되어야 하지만 실무적으로 보험사측에서는 검사방법의 신뢰성이 떨어진다는 이유로 해당 장해율을 인정하지 않으려 해 분쟁이 발생하기도 하며 제3의료기관의 동시감정을 요구하기도 합니다.

이처럼 진단부터 청구 후 심사과정까지 예상하지 못한 일들이 나타나기 때문에 되도록 손해사정사라는 보상전문가에게 도움을 받는 것이 현명한방법이라 할 것입니다.

손해사정업무를 하여 오면서 느끼는 부분 중에 본인이 가입한 보험상품에 대하여 자세히 모르고 있는 보험소비자들이 많다는 생각도 드는 반면 보험사측에서도 해당상품에 대하여 자세한 설명없이 약관에 애매모호하게 명기하여 판매하고 있다고 느끼는 부분도 많습니다.

그중 대표적인 것이 뇌혈관질환에 관한 부분입니다.

보험소비자는 뇌졸중 진단시 진단비를 받는 보험에 가입하고 있는 것으로 알고 있었으나 보험상품명, 담보내용, 해당약관을 확인한 후에야 뇌경색진단을 받았음에도 보험금지급사유에 해당되지 않음을 알게 되는 경우도 있습니다.

뇌경색 진단 하에 수술을 받고 다행스럽게도 경과 및 예후가 좋아졌을 경우 진단자금에 대한 보험금청구를 거부당하는 경우도 있습니다. 그러나 일반적인 보험소비자는 뇌경색진단을 받았기에 진단자금을 받아야 하는 것 아니냐고 물을수도 있을 것입니다. 어쩌면 당연한 소리일수도 있겠지요.

이에 보험사에서 담보하는 뇌졸중진단에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

먼저 뇌질환을 보겠습니다. 위 그림에서 뇌혈관 질환을 100%으로 보았을 때 뇌출혈 환자의 비중이 16%로 가장 적습니다.

생명보험사 상품은 뇌출혈까지만 보장하기 때문에 손해보험사 상품을 많이 권유하는 이유입니다.

뇌혈관 담보는 손해율이 높아 한도가 매우 적습니다. 손해율이 높은 담보를 선택할때는 사망연계나 다른 담보를 추가로 더 의무가입해야 하는 경우도 있습니다.

그리고 뇌종중까지가 77%이고 나머지가 23%로 비율이 그리 높지는 않은 편입니다.

뇌졸중에 대한 문제 중에 중대한 뇌졸중과 뇌졸중으로 보장받을 수 있는 범위에 대하여 알아보겠습니다.

아래표는 뇌졸중에 대한 약관상 구분입니다.

<참고 통합약관 이전>

보상실무를 담당하면서 중대한 뇌졸중에 해당하는 코드를 받고나서 신경계에 장해율25%이상의 후유장해가 남아있어야 인정됩니다. 정리하자면 중대한 뇌졸중에 해당한다고 해도 후유장해가 남지 않는다던지, 장해율25% 범위 이하에 해당된다든지, 이동동작에 제한이 없다든지 하면 인정받을 수 없습니다.

그렇다면 중대한 뇌졸중으로 보험을 가입하는 것은 의미가 없을까요? 전술한 내용만으로 보험상품 중 그것이 CI, GI, 종신, 실비, 종합보험 중 무엇이 좋다 나쁘다를 논할 수는 없을 것입니다. 각각의 보험상품에 따른 각각의 특색이 있기에 그러나 본인의 보험가입 목적에 맞게 보험료 납입가능 여력에 따라 알맞은 보험에 가입하는 것도 중요한 것으로 보여집니다.

일반적으로 모든 사람들은 뇌경색이든 뇌출혈이든 진단을 받으면 본인이 가입한 뇌졸중진단비든 중대한뇌졸중진단비든 진단자금을 받을 수 있을거라고 생각하지만 어떤 상품을 가입하였느냐에 따라 보상여부가 달라집니다.

뇌졸중진단이라는 부분이 일반적으로 뇌경색이나 뇌출혈로 진단을 받았을 경우 진단자금에 대하여 보상을 받기 위하여 보험을 가입하였을텐데 중대한 뇌졸중 담보라고 하여 또 수술예후 및 경과가 좋아 후유장해가 발생하지 않거나 이동동작에 제한이 없다고 하여 진단을 받았음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못하는 것은 참 부당하다는 생각도 듭니다.

보험을 가입하는 것은 쉬우나 어떠한 사고로 인하여 상해를 입고 보험금을 청구하는 과정은 그리 수월하거나 순탄한 과정이 아닙니다. 아이러니하지요. 내가 어떠한 사고에 대비하여 보험을 가입하였는데 그것을 받기가 이리도 어려우니 말이지요.

그러기에 전문가가 필요한 부분입니다. 보험을 가입하기 위하여는 전문적인 보험지식을 갖춘 보험설계사가 보험금을 청구하기 위하여는 손해사정사가 필요한 것입니다.

C씨는 교통사고로 치료를 받기 위해 병원에 입원했다. 간병할 가족이 없어 간병인을 쓰고 비용을 실제로 지급했는데, 보험사에서는 교통사고로 인한 부상의 경우 간병인 비용을 지급할 수 없다고 맞섰다.

앞으로 C씨와 같은 사례의 경우에도 입원간병비를 지급받을 수 있게 됐다. 기존에는 교통사고로 중상해를 입고 입원 중인 피해자에 대한 표준약관상 입원간병비 지급기준이 부재했는데, 이번에 지급기준이 신설된 것이다.

금융감독원(원장 진웅섭)은 ‘자동차보험 입원간병비 지급기준 신설’이 포함된 제도개선 내용을 10일 발표했다. 지난해 콜센터 1332로 접수된 금융애로 상담사례·개선내용 15건 중 하나다.

지금까지 자동차보험에서는 표준약관상 피해자가 노동능력상실률 100% 후유장애(식물인간, 사지완전마비) 판정을 받은 경우에만 퇴원 후 일용근로자 임금을 기준으로 생존 때까지 가정간호비를 지급해왔다.(2016년 하반기 일용근로자 임금 1일 8만 2770원)

참고로, 후유장애는 신체에 남은 영구적인 정신·육체적 훼손상태로 인한 노동력의 감소를 의미한다. 원칙적으로 치료의 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정될 때 판정된다.

교통사고로 중상해를 입은 피해자는 입원 중에 간병인이 필요하더라도 간병비를 피해자의 비용으로 직접 부담해야 하는 문제가 발생했다. 이에 금감원은 입원 중 간병인이 필요한 중상해자(상해등급 1~5급)에게 간병비(일용근로자 임금 기준)를 지급토록 입원간병비 지급기준을 자동차보험 표준약관에 신설하기로 했다.

특히 동일한 교통사고로 부모가 중상해를 입고, 입원한 유아(만 7세 미만)도 상해급수와 관계없이 별도 입원간병비를 인정한다.(최대 60일) 이 개선 사항은 다음 달인 3월 1일 신규 판매되는 보험계약부터 적용될 예정이다.

금감원 관계자는 “교통사고 중상해 피해자 등에 대한 입원간병비 지급기준이 마련됨으로써 앞으로 교통사고 피해자의 간병비 부담이 줄어들 것으로 기대된다”고 말했다.

상기 교통사고 간병비 신설은 작년에 일어났던 한 사고가 발단이 되었습니다. 아마 기억하시는 분들도 있을지도 아니면 모르시는 분도 계실텐데요. 작년7월 강원도 정선에서 교통사고가 발생했습니다. 이로 인하여 부모님은 사망하고 생후 30개월, 10개월 남매만 생존하게 되었습니다. 그러나 두 아이가 중환자실에 입원하게 되었으나 보험사측에서는 간병비 지급 조항이 없다는 이유로 간병비를 지급하지 않고 받으려면 소송을 제기하라고 하여 이 남매의 지인이 SNS에 올려 급격하게 퍼지면서 보험사는 결국 간병비를 지급하였다고 합니다.

손해사정이라는 업을 하여 오면서 상기 개정은 참으로 반가운 소식입니다. 보험약관이 되었든 법규가 되었든 사회를 유지하거나 보험상품이든 어떠한 상거래든 이러한 것을 유지하기 위하여는 어떠한 규칙이 있어야만 합니다. 그러나 보험약관 및 법규 자체를 사람이 만들다보니 완벽할 수는 없습니다. 또한, 모든 상황을 다 고려하여 미주알고주알 만들기에도 현실적으로 불가할 것으로 판단됩니다. 다만, 기존에 정하여진 룰이 정하여질 당시 예견하지 못하였다고 하더라도 보편타당한 부분에 대하여는 능동적으로 유기적으로 합리적으로 적용할 수 있었으면 하고 예견하지 못하였던 부분이 있다면 빠른 수정 보안이 이루어졌으면 합니다.

보험소비자로서 알아야 할 부분은 약관은 보험사에서 일방적으로 단체적으로 만들어 판매하고 있는 상황으로 이에 대하여 작성자불이익의 원칙이라는 부분이 존재함을 명심하시고 그 약관을 해석함에 있어 보험전문가에게 도움의 손길을 내밀기를 바랍니다.