보험소비자의 동반자

지난번 작성한 무릎관절과 관련하여 다시 한번 노트하고자 합니다.
전에 업글한 것처럼 다양한 원인으로 무릎관절 중 십자인대가 파열되는 경우가 많이 발생하며 이로 인하여 인대재건술을 시행하기도 합니다.
다만, 많은 환우분들이 그냥 재건술을 함으로써 거기에서 멈춥니다.
보험사는 실손보험에 따라 보험소비자가 청구한 실비만 지급하며, 향후 장해에 따른 보상금청구가 가능하다는 것을 알려주지 못합니다.
이번 환우 또한 2012년 학교에서 축구를 하던 중 후방십자인대가 파열되고 이후 2015년 또다시 축구를 하던 중 고관절 대퇴골두가 골절되는 사고가 있었음에도 수술만 하고 실비만을 청구하여 지급을 받은 상황이었습니다.
5개의 보험에 가입하고 있었음에도 말이지요.

동요관절 상태를 확인하기 위해서는 객관적인 검사를 통해 그 동요도를 파악하는 것이 중요합니다. 통요도 검사를 위한 방법으로는 손으로 직접 힘을 가해 X-ray촬영을 하는 스트레스뷰검사, Telometer(telos)라는 장비로 슬관절에 일정한 스트레스를 부하하여 관절의 전위여부를 X-ray로 촬영하거나, KT-2000이라는 장비를 이용, 컴퓨터가 계산하여 불안정성을 측정하는 방법 등이 있습니다.

이 환우 또한, telos로 검사한 결과 정상측에 비해 10.2mm의 후방동요가 관측되어 장해진단서가 발급되었습니다.
보험소비자의 보험가입금액에 따라 지급금액은 달라지겠지만 이 환우 또한, 보험가입금액이 1억원으로 이에 따른 추가보상금은 1억원의 10%인 10,000,000원에 대한 보험금을 청구할 수 있게 되었습니다.

다만, 고관절 대퇴골두에 따른 내고정술을 하였으며 수술 이후 예후가 좋아 고관절에 대한 장해는 발급되지 않았지만 그래도 본인의 보험가입에 따른 정당한 보험금을 지급받게 된 것이지요.

대부분 상해를 입어 입원치료를 하거나 수술을 하거나 하였을 경우, 아직도 대부분 많은 보험소비자들이 치료비만을 청구하고 지급받고 있으나 상해부위, 상해정도, 예후 등에 따라 본인이 가입한 보험에 추가보험금을 청구할 수 있음을 명심하시기를 바랍니다.

손해사정업무를 하여 오면서 느끼는 부분 중에 본인이 가입한 보험상품에 대하여 자세히 모르고 있는 보험소비자들이 많다는 생각도 드는 반면 보험사측에서도 해당상품에 대하여 자세한 설명없이 약관에 애매모호하게 명기하여 판매하고 있다고 느끼는 부분도 많습니다.

그중 대표적인 것이 뇌혈관질환에 관한 부분입니다.

보험소비자는 뇌졸중 진단시 진단비를 받는 보험에 가입하고 있는 것으로 알고 있었으나 보험상품명, 담보내용, 해당약관을 확인한 후에야 뇌경색진단을 받았음에도 보험금지급사유에 해당되지 않음을 알게 되는 경우도 있습니다.

뇌경색 진단 하에 수술을 받고 다행스럽게도 경과 및 예후가 좋아졌을 경우 진단자금에 대한 보험금청구를 거부당하는 경우도 있습니다. 그러나 일반적인 보험소비자는 뇌경색진단을 받았기에 진단자금을 받아야 하는 것 아니냐고 물을수도 있을 것입니다. 어쩌면 당연한 소리일수도 있겠지요.

이에 보험사에서 담보하는 뇌졸중진단에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

먼저 뇌질환을 보겠습니다. 위 그림에서 뇌혈관 질환을 100%으로 보았을 때 뇌출혈 환자의 비중이 16%로 가장 적습니다.

생명보험사 상품은 뇌출혈까지만 보장하기 때문에 손해보험사 상품을 많이 권유하는 이유입니다.

뇌혈관 담보는 손해율이 높아 한도가 매우 적습니다. 손해율이 높은 담보를 선택할때는 사망연계나 다른 담보를 추가로 더 의무가입해야 하는 경우도 있습니다.

그리고 뇌종중까지가 77%이고 나머지가 23%로 비율이 그리 높지는 않은 편입니다.

뇌졸중에 대한 문제 중에 중대한 뇌졸중과 뇌졸중으로 보장받을 수 있는 범위에 대하여 알아보겠습니다.

아래표는 뇌졸중에 대한 약관상 구분입니다.

<참고 통합약관 이전>

보상실무를 담당하면서 중대한 뇌졸중에 해당하는 코드를 받고나서 신경계에 장해율25%이상의 후유장해가 남아있어야 인정됩니다. 정리하자면 중대한 뇌졸중에 해당한다고 해도 후유장해가 남지 않는다던지, 장해율25% 범위 이하에 해당된다든지, 이동동작에 제한이 없다든지 하면 인정받을 수 없습니다.

그렇다면 중대한 뇌졸중으로 보험을 가입하는 것은 의미가 없을까요? 전술한 내용만으로 보험상품 중 그것이 CI, GI, 종신, 실비, 종합보험 중 무엇이 좋다 나쁘다를 논할 수는 없을 것입니다. 각각의 보험상품에 따른 각각의 특색이 있기에 그러나 본인의 보험가입 목적에 맞게 보험료 납입가능 여력에 따라 알맞은 보험에 가입하는 것도 중요한 것으로 보여집니다.

일반적으로 모든 사람들은 뇌경색이든 뇌출혈이든 진단을 받으면 본인이 가입한 뇌졸중진단비든 중대한뇌졸중진단비든 진단자금을 받을 수 있을거라고 생각하지만 어떤 상품을 가입하였느냐에 따라 보상여부가 달라집니다.

뇌졸중진단이라는 부분이 일반적으로 뇌경색이나 뇌출혈로 진단을 받았을 경우 진단자금에 대하여 보상을 받기 위하여 보험을 가입하였을텐데 중대한 뇌졸중 담보라고 하여 또 수술예후 및 경과가 좋아 후유장해가 발생하지 않거나 이동동작에 제한이 없다고 하여 진단을 받았음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못하는 것은 참 부당하다는 생각도 듭니다.

보험을 가입하는 것은 쉬우나 어떠한 사고로 인하여 상해를 입고 보험금을 청구하는 과정은 그리 수월하거나 순탄한 과정이 아닙니다. 아이러니하지요. 내가 어떠한 사고에 대비하여 보험을 가입하였는데 그것을 받기가 이리도 어려우니 말이지요.

그러기에 전문가가 필요한 부분입니다. 보험을 가입하기 위하여는 전문적인 보험지식을 갖춘 보험설계사가 보험금을 청구하기 위하여는 손해사정사가 필요한 것입니다.

현대 사회를 살아가면서 다양한 위험에 노출되어 있고 또한, 자동차 관련하여 무수한 교통사고도 발생하고 있습니다.

통상 교통사고 발생한 이후 대개 보험사측에서 제시된 금액으로 합의가 되는 경우도 부지기수입니다.

본인 또한 손해사정업무를 하기 전까지는 당연히 그냥 그렇게 하는 걸로 알고 있었습니다.

이번에 소개할 분도 2014년 2월경 교통사고가 발생하여 거골의 골절과 안쪽복사의 골절의 상해를 입고

금속내고정술 및 고정물제거술을 시행한 이후에도 발목의 통증을 호소하였으나 별다른 보상을 받지 못하고 있던 중

본인과 연결이 되어 확인해 본 결과 장해도 우려되는 상황이었으며

보험계약 내용을 살펴보니

개인상해보험으로 상해후유장해 200,000,000원

자동차보험으로 자기신체사고 100,000,000원에 가입되어 있는 것으로 확인되었습니다.

제거술 이후에도 상당한 시일이 소요되어 바로 대학병원에서 장해진단을 받았으며 그 결과

경골면의 연골화 경화증 소견이 보이며, 거골 경부에 골편이 관찰되며, 우측 거골 주변에 강한 핵의학

음영의 증가가 있으며, 수동적 운동 각도에 대한 검사상 굴곡30도(정상각도 40도), 신전10도(20도),

내반20도(30도), 외반10도(20도)로 운동제한이 있음이 확인된다고 판단된다는 소견을 받았습니다.

이는 자동차손해배상보장법 후유장해 등급표상 12급 7항 [한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에

장해가 남은 사람]에 해당하며 상해보험 약관상 [한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 약간의

장해를 남긴 때]에 해당하며 지급율은 5%로 해당된다.

가입사항 및 장해를 감안하여 판단해 볼 때

자동차손해배상보장법 상 12급 10,000,000원

상해보험 200,000,000*5%=10,000,000원

도합 20,000,000원에 대하여 보험금 지급을 받을 수 가 있었습니다.

이처럼 본인이 보험에 가입하고 있었음에도 보험사측에서는 알아서 챙겨주는 일은 없습니다.

어쩌면 쉽게 그냥 넘길 수도 있었던 사고이며 보험계약이었을지도 모릅니다.

본인의 정당한 권리임에도 불구하고 말이죠.

항상 본인의 보험에 대한 부분은 손해사정사와 협의를 거치는 것이 합리적이고 타당한 일이라고 생각됩니다.