보험소비자의 동반자

보험사기방지 특별법 부칙 제1조 이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 에 따라 2016년 9월 30일부터 시행된 보험사기방지 특별법에 대하여 이야기 하고자 합니다.

보험사기방지 특별법(법률 제14123호 신규제정 2016. 03. 29.)

제6조 (수사기관 등에 대한 통보)

① 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다.

② 제1항에 따라 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 한 경우에는 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 송부하여야 한다.

제11조 (보험사기죄의 가중처벌)

① 제8조 및 제9조의 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인하여 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(이하 이 조에서 "보험사기이득액"이라 한다)이 5억원 이상일 때에는 다음 각 호의 구분에 따라 가중처벌한다.

1. 보험사기이득액이 50억원 이상일 때: 무기 또는 5년 이상의 징역

2. 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때: 3년 이상의 유기징역

② 제1항의 경우 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있다.

제15조 (과태료)

① 제5조제2항을 위반하여 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 보험금을 삭감하여 지급한 보험회사에게는 1천만원 이하의 과태료를 부과한다.

② 제1항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 금융위원회가 부과·징수한다.

보험사기로 인한 보험사들의 보험금 지급액은 해를 거듭할수록 증가했으며 2014년 자동차 보험사기 적발금액은 3,008억원이라고 하며 보험사에서 추정하고 있는 금액은 2010년 기준 3조 4,105억원에 달한다고 보고 있습니다.

보험사기와 관련하여서는 크게 4가지로 구분할 수 있을 듯 합니다.

1. 사기적인 보험계약의 체결 : 보험계약자가 보험 가입 시 최대 선의의 원칙을 어기는 행위

    보험에 가입할 수 없거나 또는 일부부담보 설정, 담보금액의 인하 또는 적은 보험료를 내기 위하여 고지의무 및 신의성실의 의무를 져버리고 다수의 보험계약자를 상대하는 보험사가 일일이 확인할 수 없는 보험계약자의 특성을 이용한 유형이라 생각합니다.

2. 보험사고의 고의적 유발 : 고의적으로 사고를 조작해 부당하게 보험금을 청구하는 행위

    보험금을 받기 위해 고의적으로 살인, 자해 등의 사고를 유발하는 행위로 가장 악의적인 방법이라 할 수 있겠습니다. 보험사고의 조건인 우연성을 조작하는 방법입니다.

3. 보험사고의 위장 및 날조 : 보상되지 않는 사고에 대하여 부당하게 보험금을 청구하는 행위

   기존에 다른 사고로 입은 부상을 금번 사고로 인해 발생한 것처럼 신고하거나 허위진단서를 받는 방법으로 보험금을 청구하는 유형이라 하겠습니다.

4. 보험사고의 과장 : 보험사고로 인하여 입은 피해보다 많은 보험금을 받으려는 행위

   어쩌면 가장 많은 유형이라 할 수 있을 것입니다. 누구나 자신이 입은 손해는 과장되게 주장하고 타인에게 손해를 입혔을때는 삭감하려는 마음이 들 수도 있겠지만 손해를 평가함에 있어서는 객관성이 결여되었을 경우에는 그 손해를 인정받기는 힘들어집니다.

가장 많은 유형은 4번과 2번이 아닌가 싶습니다.

손해라는 것이 객관적으로 평가되고 공정하게 평가되어야 함은 분명합니다. 다만 내가 소중히 여기는 물건이 훼손되었을 경우 그 물건의 객관적 가치가 10만원이라고 하여도 주관적 가치는 100만원일 수도 있습니다. 또한, 내가 입은 신체의 훼손정도가 장해율평가에 따라 노동능력상실율 10%에 해당할지라도 그 장해로 인하여 소득감소가 10%정도 줄어드는 것에 그치지 않고 사고이전 하던 일을 그만둬야할 때 도 있을 것입니다만 보상기준에 대한 명확한 기준 및 잣대 또 공정성 및 객관성, 형평성을 잃지 않은 손해평가방법은 존재하여야 할 것입니다.

상기 법률이 제정되고 공포되고 시행됨으로 보험사기 발생건수가 크게 줄었다고 조사되어 해당 법률이 효과가 발휘되고 있다는 평가도 나오고 있습니다.

물론 보험사기는 그로 인한 보험금 누수로 가구당 평균 20만원의 보험료를 추가로 부담하여야 한다고 조사되어진다는 보고서가 나올만큼 선량한 다수의 보험소비자에게 피해를 미치는 범죄일 것입니다.

다만, 상기 법률과 관련하여 제6조 ①항에 따르면 보험회사는 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다. 고 되어 있습니다.

수사결과 보험사기로 판명되면 크게 문제가 없을 것입니다만, 보험사의 보험금지급거부 및 지연지급 또는 보험소비자에게 협박용으로 활용될 경우 단순한 과태료 1,000만원을 부과하는 것은 보험소비자의 권익을 보호하기에는 무리가 따르지 않나 생각합니다.

보험사기로 의심한 보험사에 대하여 고의·중과실 책임을 소비자가 개인이 직접 입증해야 한다는 것인데 소비자 개인이 거대한 보험사를 상대로 이를 입증하기가 과연 쉬운 일인지 생각하게 됩니다.

자체 의료자문으로 보험소비자가 발급받은 진단서, 장해진단서를 인정하지 않으려고 하면서 보험금의 삭감지급시도, 부지급시도를 하며 대법원 판례와 배척되는 행위도 감독기관의 지적사항에도 불구하고 지급을 미루기도 하는 보험사가 과연 얼마나 선량한 많은 다수의 보험소비자들의 요구를 들어줄지도 모를 일입니다.

보험소비자 개개인이 보험 가입한 의도, 목적, 보험료납부에 따른 보험금지급에 대한 일반적인 상식, 계약사항, 약관에 따라 정당한 보험소비자의 권익을 찾을 수 있도록 손해사정사로써 최선의 노력을 해야하는 상황인 것으로 판단됩니다.

직장인이든 근로자든 산재에 대해서는 많이 들어봤을 거라 생각합니다.

직장 내에서 생기는 각종 질병과 사건사고 등을 산재처리를 하실 수가 있는데 이에 따른 절차와 방법은 알아 두시기를 바랍니다.

**산재는 산업재해의 줄임말로 근로자가 업무상의 사유에 따라 불의의 사고를 당하여 부상을 얻거나, 근무환경에 의하여 얻은

   질병, 장애, 사망을 뜻합니다.

   근로자는 산업재해에 따라 평균임금 등을 기준으로 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 장의비, 간병급여 등의 보상들을

   받을 수 있습니다.

- 산재보험이 가능한 대상

   근로자의 업무상 재해를 보상 받기 위한 보험으로, 직업의 종류와 관계없이 사업장에서 일하는 근로자는 대부분 해당합니다.

    *시급제 알바생, 계약직, 파견직도 해당

- 산재보험 불가능한 대상

  · 회사의 임원

  · 사업주의 친족이나 동거인

  · 실적에 따라 급여를 받을 경우

  · 근로계약 및 임금에 대한 입증자료가 없을 경우

  · 과거 또는 현재 사업자등록이 있을 경우

  · 골프장캐디, 예술인. 학습지교사, 화물차 지입차주, 택배기사 등

 #_ 요양급여 및 휴업급여 신청서 작성

     산재처리시 먼저 해야할 것이 '요양급여 및 휴업급여신청서'를 작성하여 근로복지공단에 접수하는 겁니다. 아래에 있는 양식을

     근로복지공단 서식찾기에서 찾으신 후 다운받으셔서 작성하시면 됩니다.

요양급여 신청서

상기 산재사고와 관련해서는 근로복지공단 또는 노무사를 통하여 업무를 해결하게 됩니다만, 근로자가 사고로 부상 및 장해

를 입었을 경우 산재보험으로만 끝나는 것이 아닙니다.

근로기준법에 따라 각종 재해보상책임에 따른 책임을 산재보험으로 처리한 후에도 근로기준법 또는 산재보험법상의 재해보상을

초과하여 사용자가 부담하게 되는 민사상 손해배상책임을 담보하는 근재보험 사용자 배상책임담보에 따른 처리가 후속으로

진행되게 됩니다.

산재보험은 무과실책임주의에 따라 근로자의 과실을 감안하지 않지만 사업주는 일반과실책임 법리 이외에도 공작물의 설치 보존의

하자에 의한 책임(민법 758조)와 사고를 일으킨 동료근로자의 사용자로서의 책임(민법756조)에 의해서도 민사상 손해배상책임을

부담하게 됩니다.

피해 근로자가 입게되는 손해의 유형에는 재산적 손해와 비재산적 손해, 적극적 손해와 소극적 손해, 그리고 통상손해와 특별손해

등으로 구분이 되며 이들 모두에 대하여 채무불이행 또는 불법행위 등 가해행위를 한 자가 책임을 지게 되는 것이 아닌 가해행위를

한 자가 지게 되는 손해액만을 산정하며 가해행위와 상당한 인과관계가 있는 손해가 포함이 됩니다.

통상적으로 손해액으로 평가되는 항목은 치료비 및 치료관계비, 개호비용, 후유장해에 따른 일실수익, 위자료, 휴업손해, 일실퇴직금

등을 평가 산정하게 됩니다.

이제 상기와 같이 산정된 손해액 합계에서 각종 공제가 이루어지게 됩니다.

우선 장래 발생하게 될 일실소득에 대한 금원, 개호비, 향후치료비 등은 일시금으로 배상을 받는 경우 배상액 산정시점을 기준으로

현가로 환산하여 공제하게 됩니다. 향후 발생하는 손해액을 일시금으로 지급하게 되면 향후 일정시점에 이르는 동안 이자가 발생하므로

중간이자를 공제하지 않으면 피해자가 입은 손해보다 많은 금액을 배상하게 되어 손해배상법리에 맞지 않게 되므로 이를 공제하는 것입니다.

전술한 바와 같이 산재보험은 무과실책임에 따른 법률적인 보상액을 지급하는 반면, 근재보험 사용자배상은 피해자의 과실상계가

이루어집니다. 이는 손해배상제도의 기본이념인 「형평의 원칙」에 이론적 근거를 두고 누구든지 자기의 잘못만큼 책임을 져야 공평

하고 타인의 잘못으로 인한 책임을 지거나 자기의 잘못의 결과를 타인에게 전가 시키는 것은 정의관념에 반하게 되기 때문입니다.

과실상계부분이 실제업무처리에서 상계할 과실의 유무 및 그 비율의 조정이 손해액 산정에서 가장 많이 부딪히는 사항입니다.

그후로도 손익상계라는 상계과정이 이루어집니다.

채무불이행이나 불법행위로 인하여 손해를 입은 자가 동일한 원인에 의하여 이익을 얻은 경우 그 손해로부터 이익을 공제한 잔액을

배상하여야 함을 말합니다. 다만, 그 이익은 손해를 발생시킨 원인 사실로부터 발생한 것이어야 한다는 것입니다.

이를 예로 설명하면 다음과 같습니다.

피해근로자는 사업주의 법률상손해배상액인 200,500,000원에서 산재보험으로 지급받은 125,000,000원을 공제한 후 75,500,000원을

지급받는 것이 아닌 과실상계에 따른 연관성 있는 손해액 항목마다 각각 손익상계를 한 후 90,000,000원을 지급받게 되는 것입니다.

마지막으로 유족보상과 관련하여 공제후 상속설 및 상속후 공제설이 대립하여 왔으나 2008다 13104 대법원 전원합의체 판결로

상속후 공제설을 취하고 있습니다.

이를 예로 설명하면 다음과 같습니다.

유족이 배우자와 성인 자녀 2명일 경우

일실수익과 관련하여 140,000,000원에서 130,000,000원을 공제한 후 10,000,000원을 지급하는 것이 아님을 주의하셔야 합니다.

산재급여 손익상계시 상속후 공제설에 따라 유족급여를 지급받은 상속인의 지분에 해당하는 금액에서만 유족급여를 손익상계하여야 합니다.

배 우 자 : 140,000,000 × 3/7 = 60,000,000 에서 산재유족급여 130,000,000원을 제하면 0원이 됩니다.

자녀2명 : 140,000,000 × 4/7 = 80,000,000

중요한 부분을 정리하자면 산재보험으로 업무처리를 하였다하여 재해근로자가 모든 보상업무를 처리한 것이 아님을 알고 계셔야 합니다.

또한, 손해액 평가와 관련하여 평균임금 적용, 장해율 평가, 과실비율 평가, 위자료 산정기준 등에 대하여 늘상 보험사측과

다툼과 분쟁이 되어 오고 있는 상황으로 이를 해결하기 위하여는 전문가인 손해사정사와 충분한 상의와 협의 등의 업무상

조력을 받으시는 것이 중요한 부분입니다.

손해사정이라는 일을 업무를 하여오면서 참으로 보험이란 가입은 쉽지만 보상을 받기는 험난한 일이란 걸 매순간 느낍니다.

예기치 못한 우연한 사고로 본인의 신체가 훼손되고 장해를 입을 경우를 대비하여 보험을 가입하지만

약관이란 것이 존재한다고 하지만 그 약관은 늘 보험소비자의 편이 아닌 보험사의 입장을 대변하는 종이라는 생각을 합니다.

물론 보험사가 약관을 만들어 교부하는 것이기에 자기들에게 불리한 내용은 두루뭉실하게 또 작은책자로 깨알같은 글자로

일반 보험소비자가 읽기 힘들게 만들고 말이죠.

업무를 하는 입장에서도 해당 약관을 읽기가 힘든 경우도 더러 있습니다.

보험소비자는 실제로 다치면 병원을 방문하고 병원에서 본인을 치료한 의료진으로부터 진단서 및 장해진단서 등의 서류를 발급받아

청구를 하지만

보험사는 자기들이 자문을 받아 부지급통보를 하고 보험소비자들은 대기업인 보험사를 상대로 소송은 엄두도 내지못하고

보험사의 결과를 받아들이는 악순환이 되고 있습니다.

보험금을 청구하기에 앞서 손해사정사에게 보험전문가에게 문의하신 후 또는 보험사의 횡포아닌 횡포에 손해사정사에게 업무협조를

요청하시어 당연하게 받아야 할 보험소비자로서의 권리를 찾으시길 바랍니다.

http://www.sisafocus.co.kr/news/articleView.html?idxno=164397