보험소비자의 동반자

낙상 등의 상해사고와 교통사고로 가장 발생빈도가 높은 부위가 발목입니다. 일반적인 발목골절은 수술없이 보존적치료로도 충분히 치료가 가능하지만, 인대손상이 동반된 발목골절이나, 삼과골절 같은 경우 후유장해가 남을 확률이 높습니다.

긴 뼈의 말단부위에는 동그랗게 튀어나온 형태의 ‘과’가 있습니다. 다리의 뼈인 경골과 비골의 말단부위에는 내과, 외과, 후과라는 세 개의 과가 있습니다.

발목골절은 크게 외과골절, 내과골절, 양과골절, 삼과골절로 분류합니다.

내과골절은 발목의 안쪽이 골절, 외과골절은 발목의 바깥쪽이 골절되는 것을 말하고, 양과골절은 발목의 안쪽과 바깥쪽 즉, 내과와 외과가 골절된 것을 말합니다.

삼과골절은 양과골절에 후과골절이 동반된 것이며 발목골절 중 손상의 정도가 가장 심한 상태를 말합니다.

삼과골절 또는 양과골절시 발목(족관절)에 후유증으로 운동제한이 남을 수 있습니다. ‘과’의 골절이 관절면을 침범한 경우 예후는 더 나쁘며 운동각도가 더 줄어들게 됩니다.

교통사고 합의금의 산정

교통사고 합의금은 위자료, 상실수익액(입원기간, 장해기간)과 기타 손해배상금(향후치료비, 통원교통비, 직불치료비)에 대한 과실비율로 산정합니다. 이러한 손해배상금을 결정하는 요소로는 피해자의 소득, 나이, 과실, 입원기관과 후유장해가 있습니다. 이중 후유장해율과 장해기간은 손해배상금을 결정하는 가장 중요한 요인입니다.

장해를 평가하기 위하여 맥브라이드 장해평가법으로 정확한 각도측정을 한 후 장해율을 판단할 수 있습니다. 그러나 보험사측에서는 이를 바로 인정을 하려고 하지는 않습니다. 피해자로부터 동의서를 받아 의료심사를 진행한 후 환자의 상태를 보지 않은 상태에서 서류만으로 환자의 장해기간, 장해율을 판단한 후 의료심사 결과를 토대로 피해자와 합의를 하려고 하는 경우가 상당히 많습니다. 그러기에 손해사정사의 전문적인 지식이 필요한 것입니다.

중요한 사항 중 하나는 상기 교통사고 합의 후 개인보험 중 후유장해보험금이 있으나 많은 보험소비자들이 이를 모른채 넘어가는 경우도 상당히 많습니다.

개인보험 후유장해보험금과 관련하여는 교통사고와 달리 AMA방식으로 운동각도를 측정한 후 장해를 평가하게 됩니다. 그러기에 장해진단을 발급받을 당시 맥브라이드방식 및 AMA방식에 따른 각각의 장해진단서를 발급받는 것이 좋습니다. 이 또한 보험소비자가 후유장해진단서를 발급받아 청구하는 보험금청구에도 보험사는 순순히 응하지를 않습니다.

손해사정업을 하여 오면서 무수한 사건 사고들을 접하게 됩니다.

  사람의 생명에 대하여 금전적으로 산정하는 것이 타당한 가에 대하여는 의문을 가질수도 있지만

  사고로 목숨을 잃거나 부상을 당하거나 장해를 입거나 하였을 경우 피해자로서 보상을 받을 수 있는 부분은

  금전적인 것으로 보상을 받을 수 밖에는 없습니다.

  함무라비법전처럼 이에는 이, 눈에는 눈으로 내가 장해를 입었다고 가해자에게 똑같은 장해를 준다고 한들

  장해를 입고 살아가는 동안 어떠한 보상이 이루어질까요?

  심리적인 보상...

  그렇다면 내가 입은 부상, 장해에 대한 평가가 금전적인 평가가 합당한가? 정당한가?에 대한 의문은 남을수밖에

  없습니다.

  가장 많은 분쟁 중에 하나인 추상에 대한 부분에 대하여 아래 조정결정서를 첨부합니다.

  사람의 장해에 대하여 판단하는 기준이 되는 부분이 맥브라이드 장해평가와 AMA방식에 의한 장해평가 등이 있지만

  법원에서 준용하고 있는 장해평가방법은 맥브라이드방식으로 맥브라이드 장해평가는

  노동능력상실율을 평가하는 방법입니다.

  말 그대로 노동능력상실율을 평가하기에 현대사회에서 가장 중시되는 외형적인 즉 추상과 생활에는 장해가 되지만

  노동능력과는 상관없는 부분이 빠져있기도 합니다. 그래서 국가배상법이나 기타 다른 부분을 참조하기도 합니다.

  아래 사고사례건도 교통사고에 따른 추상장해에 대한 부분이지만 보험사측은 맥브라이드식 장해평가에 따라 노동능

  력상실률을 인정하지 않으려 했던 사례입니다만 이는 보험자의 주장은 이유가 없다고 밝히고 있는 사례입니다.

  보험사 또한 누차 언급하지만 절대적인 이익추구집단이기에 호락호락 지급하려고는 하지 않습니다.

  이에 보험소비자 또한 적극적으로 본인의 권리를 찾기 위한 노력이 필요합니다.

  그 노력의 시작이 손해사정에 대한 전문가인 손해사정사의 조력을 받는 것입니다.

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2016. 4. 12.

조정번호: 제2016 - 7호​  

​

1. 안 건 명: 추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장애로 인정되는지 여부 

​  

2. 당 사 자

​

신 청 인 : A

피신청인 : B보험(주)

3. 주 문

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 추상장애로 인한 상실수익액 상당의 보험금을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

  가. 사실관계

    □ 계약자 겸 피보험자인 A는 피신청인과 아래와같이 보험계약을 체결하였음

(단위: 원)

* 신청인은 계약자의 자녀로서 당해 보험약관상 피보험자에 해당

    □ 그 동안의 과정

      ◦ 2014.  9.  6. : 신청인과 피신청인간 보험계약 체결

      ◦ 2014. 12.  7. : 전남 영광군 ◆◆해안도로 부근 커브길에서 미끄러져 낭떠러지로 떨어져 운전자인 신청인이 부상당함

      ◦ 2014. 12.  7. : 신청인, 보험금 청구

      ◦ 2014. 12. 11. : ▴▴대학교 병원 수술(안와내벽골절/재건술)

      ◦ 2015.  8. 21. : ▴▴대학교 성형외과 장애진단 발급(안구함몰에 대하여 국가배상법상 노동능력상실율 15%에 해당한다는

                        장애 진단)

​      ◦ 2015.  8. 21. : 피신청인, 추상장애* 인정불가 통보

         * 추상(추한 모습)이라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발․ 조직(뼈, 피부등)의 결손 및 함몰 등으로 ​성형

           수술을 하여도 추상이 없어지지 않아생기는 장애를 의미

      ◦ 2015. 12. 4. : 신청인, 분쟁조정 신청

        * 1,921,450원×15%×142.2406 

  나. 당사자 주장

   (1) 신청인 주장

      □ 신청인은 우측안구에 발생한 직경 3cm×3cm 크기의 함몰에 대하여, ▴▴대학교병원 성형외과 전문의로부터 국가배상법 시행

         령 별표 2.「신체장애의 등급과 노동력 상실률」제12급 제13호 “외모에 추상이 남은 자”(노동력상실률 15%) ​로 장애진단

         을 받았고

      ◦ 자동차손해배상보장법 시행령 별표 2.「후유장애의 구분과 책임보험금의한도금액」에서도 외모에 흉터가 남은 경우 후유장

        애를 인정하고 있음에도 추상장애에 따른 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함  

   (2) 피신청인 주장

​

      □ 당해 보험약관에서는 국가배상법 시행령에 따른 신체장해등급표가아닌 맥브라이드식 장애평가방법에 따라 노동능력상실

         률을 산정하고 있는데

      ◦ 맥브라이드식 장애평가방법에 따르면 ‘외모의 추상장애’에 대하여는 노동능력상실률을 인정하고 있지 않으므로 추상장애

        에 대한 보험금을지급 하지 않는 것이 타당함

  다. 위원회의 판단

    ◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험약관상 상해보험금 지급기준인 맥브라이드식장애평가방법에 추상장애 항목이 없으므로 후유장애에

       대한 보험금지급을 거절하는 것이 타당한지 여부라 할 것임

   (1) 관련 규정

      □ 자동차손해배상보장법 시행령

자동차손해배상보장법 시행령

[별표2] (후유장애의 구분과 책임보험금의 한도금액(제3조 제1항 제3호 관련))

     □ 자동차상해 특별약관

      ◦ 제17조(보상하는 손해)「자동차상해」에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유· 사용·관리하는 동안에 생긴

        피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때 그로 인한 손해를 보상하여 드립니다.

      ◦ 제21조(지급보험금의 계산) ①「자동차상해」의 지급보험금은 다음과 같이 계산합니다.

        지급보험금 = 실제손해액 + 비용 - 공제액

        1. 실제손해액은 <별표1> ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한상해보험금 지급기준’에 따라 산출한 금액 및

           소송이 제기된 경우 확정판결금액으로써 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액을 말합니다.

        <별표1> 대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준

          가. ~ 나. (생 략)

          다. 후유장애

            각 보장종목별 보험가입금액 한도 내에서 다음의 금액을 지급하되,「대인배상Ⅰ」은 「자동차손해배상보장법 시행령」

            ​[별표 2]에서 정한후유장애급별 보상한도 내에서 지급함

        2. 상실수익액

          가. ~ 나. (생략)

          다. 노동능력상실률

​

            맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의 옥내 또는 옥외 근로자를기준으로 실질적으로 부상 치료 진단을 실시한

            의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과관련하여 다툼이 있을 경우

            보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있음

    □ 자동차보험 보통약관

      ◦ 제62조(준용규정) 이 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따릅니다.

(2) 쟁점검토

    □ 피신청인은 당해 보험약관에서는 노동능력상실률을 산정함에 있어 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 정하고 있으며

       위 평가방법에는 외모의 추상장애에 대한 항목이 없으므로 노동능력상실률은 인정되지 않는다고 주장하나, 아래와 같은

       사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움

    (가) 외모의 추상장애가 보상하는 손해에 해당하는지 여부

       ◦ 당해 보험약관상 자동차상해에 따라 보상하는 손해는 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다친 때에 그로 인한 손해를

         보상한다고 규정하고 있는데 신청인은 피보험자동차의 사고로 인해 부상을 입었고, 그로 인하여 손해가 발생한 점

       ◦ 지급보험금은 실제손해액 등으로서 ‘대인배상, 자동차상해, 무보험자동차에 의한 상해보험금 지급기준’(이하 ‘상해보험

         금 지급기준’이라 함)에 따라 산출한 금액뿐만 아니라 소송상 확정판결금액도 포함하고 있는데 대법원은 추상장애로 인

         한 손해배상책임을 인정*하고 있는 점

         * 불법행위로 인한 후유장애로 말미암아 외모에 추상이 생긴 경우에 그 사실만으로는 바로 육체적인 활동기능에는 장애를

           가져오지 않는다 하더라도 추상의 부위 및 정도, 피해자의 성별, 나이 등과 관련하여 그 추상이 장래의 취직, 직종선택,

           ​승진, 전직에의 가능성 등에 영향을 미칠 정도로 현저한 경우에는 그로 인한 노동능력상실이 없다 할 수는 없으므로 그

           경우에는 추상장애로 인하여 노동능력상실이 있다고 보는 것이 상당함 (대법원 1991. 8. 27. 선고 90다9773 판결, 대법원

           ​2011.1.13. 선고 2009다105062 등)

       ◦ 당해 보험약관상 ‘상해보험금 지급기준’에서 정하고 있는 노동능력상실률은 맥브라이드식 장애평가방법을 따르도록 하고

         있으나, 다툼이 있을 경우에는 별도의 판정절차를 따를 수 있도록 규정하고 있으며,  

​

        ​약관 제62조(준용규정)는 이 약관에서 정하지 않은 사항은 대한민국 법령에 따른다고 규정하고 있는데 국가배상법 및 자동

        차손해배상 보장법에서는 추상장애를 후유장애로 인정하고 있는 점을 감안하여 볼 때 단지 맥브라이드식 장애평가방법에

        추상장애 항목이 없다는 이유만으로 노동능력이 상실된 피보험자에 대하여 보상책임이 없다는 피신청인의 주장은 인정되기

        어렵다 할 것임

    (나) 맥브라이드식 장애평가방법만을 인정해야 하는지 여부

       ◦ 대법원은 추상장애에 대한 노동능력상실이 있다고 판단하여 그 추상장애를 인정하는 기준으로 “추상장애에 대하여 국가배

         상법 시행령 별표2의 신체장해등급표의 기준에 따른 신체장해율과 원고의 성별, 나이 등”을 들면서 “국가배상법 시행령

         별표의 신체장해등급표는 국가배상에만 적용될 뿐 일반 민사사건에는 적용할 수 없다는 논지는 독자적인 견해에 불과하므

         로 채용할 수 없다.”라고 판단한 점 (대법원 1991.8.27. 선고 90다9773 판결)

       ◦ 당해 보험약관에서는 “맥브라이드식 장애평가방법에 따라 일반의옥내 또는 옥외 근로자를 기준으로 실질적으로 부상 치

         료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 진단, 판정한 타당한 노동능력상실률을 적용하며, 동 판정과 관련하여 다

         툼이 있을 경우 보험금청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있

         음”이라고 규정하고 있는데 

​

        ​위 약관 규정의 해석과 관련하여 살펴보면, ‘동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우’라 함은 후유장애의 정도에 대한 다

        툼일 수도 있지만 추상장애와 같이 맥브라이드식 장애평가방법만으로는 산정이 불가능한 후유장애에 관한 다툼도 포함된다

        고 볼 수 있으며 

​

        ​제3의 전문의료기관의 전문의가 노동능력상실률을 판정함에 있어 다시 맥브라이드식 후유장애평가방법에 따라야 하는 것인

        지, 아니면 다른 평가방법을 적용할 수 있는 것인지 그 의미가 명확하지 않아 다의적으로 해석될 수 있으므로 

​

        ​작성자 불이익의 원칙에 따라 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의가 노동능력상실률

        을 판정함에 있어 맥브라이드식장애평가방법에서 규정하고 있지 않는 후유장애에 대하여는 국가배상법 시행령 별표2의 신체

        장해등급표 등을 적용하여 노동능력상실률에 대한판정을 할 수 있는 것으로 해석함이 타당하다 할 것임

라. 결 론

□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 제3의 전문의료기관의 전문의가 판정한 노동능력상실률을 근

거로 후유장애로 인한 상실수익액을 지급함이 타당하다고 할 것임

이에 주문과 같이 결정함

현대사회에 무수히 많은 차로 인하여 교통사고도 다수 발생하고 있습니다.

그로 인하여 다양한 사건사고가 발생하고 있으며 그 중에 사고로 인하여

치아에도 손상을 입는 경우들이 발생하고 있습니다.

치아손상에 대하여 추후 다시 한번 정리하여 올릴 예정입니다.

상기 판례는 치아손상에 따른 장해율을 인정하여 손해배상액을 산출하였던 판례입니다.

2010가단22217.pdf

판결요지】

[1] 교통사고로 병원에 입원하여 치료를 받던 환자가 지혈제 로티닌(rotinin)을 투여받은 후 저산소성 뇌손상으로 식물인간이 된 사안에서, 로티닌의 처방과정에서 그 용법과 용량에 대한 과실이 추정되고 심폐소생술 등 응급 처치의 지연이 인정되므로, 병원측의 손해배상책임을 인정한 사례(단, 책임을 40%로 제한함).

[2] 일실수입 손해배상의 경우 피해자가 일시금의 지급을 청구한 때에는 법원이 이에 따르지 아니하고 정기금 배상을 명할 수는 없지만, 통상 식물인간 상태의 환자의 경우에는 현대의학의 발달 정도, 본인의 건강 상태, 의료진 및 가족들의 지원 정도 등에 따라 그 여명에 많은 차이가 있을 것으로 예측되어 잔존 여명이 단축된 정도를 확정하기 곤란한 점, 향후 불확실한 생존기간 동안 지속적으로 피해자에 대한 상당한 금액의 치료비와 개호비 등이 발생할 수밖에 없어 일시금 지급방식에 의한 손해배상이 사회정의와 형평의 이념에 비추어 현저하게 불합리한 결과를 초래할 우려가 있는 점 등을 고려해 보면, 피해자가 손해배상으로서 일시금의 지급을 청구하였더라도 법원으로서는 일실수입 손해와 향후 치료비 손해 등을 산정함에 있어서 피해자가 확실히 생존하고 있으리라고 인정되는 기간 동안의 손해는 일시금의 지급을 명하고, 그 이후의 기간은 피해자의 생존을 조건으로 정기금의 지급을 명할 수 있다.

손해배상청권과 관련하여 가장 민감한 부분일수도 있는 부분이 기산점을 어디로 보느냐에 따라 청구권의 소멸시효가 완성되어 손해가 있음에도 법률적으로 손해배상을 청구할 수 없는 경우가 발생하기도 합니다.

통상적으로 보험사측에서는 이를 보수적으로 판단하기에 단지 보험사의 안내만을 받은 후 "아! 내가 너무 늦게 알아 청구 할수 없구나"라고 생각하시고 포기하시는 분들도 상당수 보기도 합니다.

아래의 판례를 참고하시어 보험소비자로서 본인의 권리를 충분히 찾으시길 바랍니다.

1. 사고내용

    C가 (본인이 소유한) 차량을 운전하던 중 A의 자녀 B(사고 당시 만2세)를 치어 상해를 입혔다. 운전자 C는 재산이 전혀 없고, 보험이

    가입되지 않은 관계로 A(B의 부모)는 치료비와 소액 위자료만 손해배상금으로 수령하고 Claim 종결하기로 하였다.

    이후 B가 고등학교 1학년에 재학 중 우연히 병원에 갔다가 교통사고로 좌족부 성장판을 다쳐 그 변형에 따른 후유장해가 잔존해

    있음을 알게 되었다.

2. 민법 제766조 손해배상청구권의 소멸시효

    ① 불법행위로 인한 손해배상의 청구권은 피해자나 그 법정대리인이 그 손해 및 가해자를 안 날로부터 3년간 이를 행사하지 아니하면

        시효로 인하여 소멸한다.

    ② 불법행위를 한 날로부터 10년을 경과한 때에도 전항과 같다.

3. 민법 제766조에 대한 법원의 판단

    ① '불법행위를 안 날'과 '불법행위를 한 날'의 의미

        가해행위와 이로 인한 현실적인 손해의 발생 사이에 시간적 간격이 있는 불법행위에 기한 손해배상채권의 경우, 소멸시효의

        기산점이 되는 '불법행위를 한 날'의 의미는 단지 관념적이고 부동적인 상태에서 잠재적으로만 존재하고 있는 손해가 그 후 

        현실화되었다고 볼 수 있는 때, 즉 손해의 결과발생이 현실적인 것으로 되었다고 말할 수 있는 때로 보아야 한다.

    ② 본 건 사례에서의 법원의 판단

        사고 당시 만 2세 남짓한 유아로서 좌족부의 성장판을 다친 피해자가 고등학교 1학년에 재학 중에 담당의사에게 진찰을 받은 결과

        비로소 좌족부 변형에 따른 후유장해의 잔존 및 그 정도 등을 가늠할 수 있게 된 경우, 피해자의 법정대리인도 그때서야 현실화된

        손해를 구체적으로 알았다고 보아 그 무렵을 기준으로 소멸시효의 기산점을 산정하여야 한다. (2000다11836 판결)   

2000다11836판결문.pdf